Endringer i oral helse blant voksne i Trøndelag, 1973–1983–1994

Annemarie A. Schuller:

I 1973 bestemte WHO seg, i samarbeid med United States Public Health Service, for å studere sammenhengen mellom forskjellige systemer for å levere tannhelsetjenester og den faktiske orale helse i befolkningen. Elleve land ble involvert, avhengig av landets tannhelsetjenester. Systemene varierte fra totalt privatfinansierte til offentlige og forsikringsbaserte, eller kombinasjoner av disse. Norge var ett av deltagende land som eksempel på offentlige tannhelsetjenester for barn og ungdommer og private tannhelsetjenester for voksne. Ti forskjellige kommuner i Nord- og Sør-Trøndelag ble valgt ut til å representere Norge i miniatyr. Studiens konklusjoner var at bedre tilgjengelighet av tannhelsetjenester ikke var direkte relatert til bedre oral helse, at skoletannhelsetjeneste var effektivt for å behandle tannsykdommer blant barn, men at den ikke hadde noen langtidseffekt på oral helse blant voksne, og at forskjeller i tannhelsetjenester hadde effekt på produktivitet (målt i antall pasienter per uke) men ikke på den orale helsen i populasjonen (Arnljot HA et al, WHO 1985).

I 1983 bestemte Helsedirektoratet seg, i samarbeid med Institutt for Samfunnsodontologi i Oslo og Tannhelsetjenesten i Nord- og Sør-Trøndelag, for å følge opp den norske delen av studien. Utvalget ble trukket fra de samme ti kommunene i Trøndelag. Studien fikk navnet Trøndelagsstudien. Opplegget gav muligheter for å studere orale helseendringer over en ti-års periode. I tillegg var man den gangen spesielt opptatt av hvilke sosiale prosesser som bestemte et individs orale helse. Konklusjonene var at den orale helsen hadde forbedret seg både for voksne og barn fra 1973 til 1983 og at det var sosiale forskjeller i oral helse både blant barn og voksne, til tross for barnas gratis tannbehandling (Bærum P. et al, 1984).

I 1994 utførte Institutt for samfunnsodontologi i samarbeid med Tannhelsetjenesten i Nord- og Sør-Trøndelag den andre oppfølgingsundersøkelsen. Målet for studien var å studere tannhelseendringer over en 20-års periode og å studere hvordan sosiale forskjeller i oral helse hadde endret seg i denne perioden. Mens vi jobbet med disse problemstillingene dukket det opp metodologiske problemstillinger som vi var nødt til å forholde oss til.

Doktoravhandlingen ble derfor todelt: Den første delen er rent epidemiologisk, den beskriver og forklarer orale helseendringer over tid, den andre delen er rettet mot de metodologiske problemstillingene som oppstod underveis. Den siste delen handler bl.a. om vanskeligheter med å lage estimater på tannsykdommer når noen tenner mangler. For eksempel: Populasjon A har i gjennomsnitt fire tenner med hull, og populasjon B har sju. Svaret på hvilken populasjon som har verst tannhelse kan fort bli "populasjon B". Men når populasjon A har 16 tenner tilstede og populasjon B har 28, blir svaret muligens at A har det verre enn B. Hvis man da ser på forholdet mellom antall karierte tenner og antall tilstedeværende tenner, er forholdet for begge populasjoner 1:4. I avhandlingen er det bl.a. beskrevet en korreksjonsmodell for å ta høyde for antall manglende tenner når man beregner estimater på tannsykdommer. Jeg vil ikke gå inn på dette i denne artikkelen. Her vil jeg i grove trekk beskrive og forklare endringer i karies- og behandlingserfaring over tid.

Materiale og metode
Fig. 1 viser Trøndelag-studiens design. Dette gir mulighet til å studere orale helseendringer i et "time lag" perspektiv (horisontale piler), dvs. å studere om oral helse til jevngamle er forskjellige i 1973, 1983 og 1994, og i et longitudinelt perspektiv (diagonale piler), nemlig å studere hvordan den orale helsen har utviklet seg når man følger opp personer fra samme fødselskohort over tid.

I 1973 og 1983 ble ca. 1000 og i 1994 ca. 700 individer per aldersgruppe innkalt. Oppmøteprosent varierte fra 64–92 %. Personene ble undersøkt klinisk og fylte ut et spørreskjema med spørsmål om blant annet bakgrunnsforhold, bruk av tannhelsetjenester, utført og ønsket tannbehandling, angst for tannbehandling og tannhelserelatert adferd. Røntgenbilder ble tatt av personer i alderen 45–64 år. (Kriteriene kan fåes ved henvendelse til forfatter).

I avhandlingen er oral helse begrenset til karies- og behandlingserfaring som er uttrykt ved DMF-indeksen (decayed, missing and filled), både som samlet uttrykk og dens enkelte komponenter. Estimatene er basert på 28 tenner eller 128 tannflater. Individer uten tenner er ekskludert.

Hovedresultater
Tabell 1 gir medianene av indikatorene etter alder og undersøkelsesår. Medianen er den midterste observerte verdi. Det betyr at 50 % av befolkningen har en verdi som er lavere enn medianen. Eller, sagt på en annen måte: den andre halvparten av befolkningen har en verdi som er høyere enn medianen.

Det viste seg i 1994 at medianen for ubehandlet karies var lav i alle aldersgrupper (DT=0). Den yngste aldersgruppen hadde et betydelig lavere antall fylte tenner i 1994 enn i 1983 (median FT 8 versus 15), mens de eldre aldersgrupper hadde noen flere fylte tenner i 1994 enn i 1983. I et longitudinelt perspektiv (diagonal) fikk de yngste ikke flere fylte tenner, mens de eldste fikk noen få nye fylte tenner. Antall manglende tenner var lavere i 1994 enn i 1983 for alle aldersgrupper. I et longitudinelt perspektiv ble det ikke ekstrahert flere tenner. Sammenfattende kan man si at den yngste aldersgruppen fikk en reell forbedring i og med at de har et lavere antall fylte tenner. De eldste fikk også en tannhelseforbedring, da de fikk flere fylte ten-ner i stedet for å få dem ekstrahert.

I et forsøk på å forklare disse tannhelseendringene anvendte vi en kohortanalyse. Denne analysen går ut på at hver differanse kan forklares ved to effekter. For eksempel kan "time lag"-forskjellen (horisontale piler i Fig. 1) forklares med enten at individene i 1994 levde i en annen periode (periodeeffekt), eller at disse individene tilhørte en annen kohort (kohorteffekt), eller begge deler. Likeså med de longitudinelle forskjeller (diagonale piler i Fig. 1); disse kan forklares med enten at individer som tilhører kohorten er blitt 11 år eldre (alderseffekt) eller at de ble undersøkt i en annen periode (periode-effekt), eller begge deler. Dvs. at alders-, kohort- og periode-effekter er underliggende til "time lag" og longitudinelle forskjeller. Relevante determinanter for disse effektene som fluor, oral hygiene, tilgjengelighet av tannhelsetjenester, forandrede behandlingskriterier, sukkerkonsumsjon og sosioøkonomisk status er diskutert i artikkelen. Konklusjonen var at både alders-, kohort- og periode-effektene har spilt en rolle, men på forskjellige vis i de forskjellige aldersgrupper.

Norge har sluttet seg til WHOs "Helse for alle i år 2000"-strategi, som satser på å forbedre populasjonens helse og på å redusere helseforskjeller mellom grupper ved år 2000. Helsedirektoratet formulerte i den forbindelse et mål om at forskjeller i tannhelse mellom sosiale lag skulle reduseres med 25 % fra 1985 til 2000.

I denne delstudien bestod datamaterialet av 23–24-åringer (n=796 i 1983 og n=454 i 1994). I analysen var DFS (Decayed Filled Surfaces), som er antall karierte og/eller fylte tannflater, brukt som mål på tannhelse. Sosioøkonomisk status var definert etter antall år med utdanning: lav ² 12 år og høy ³ 13 år.

Fig. 2 viser den kumulative frekvensfordelingen for DFS etter utdanning og undersøkelsesår. Både høyt og lavt utdannede 23—24-åringer har et lavere antall DFS i 1994 (gjennomsnittlig DFS =18,0) sammenlignet med 1983 (gjennomsnittlig DFS=38,8). Dette er en reduksjon på 54 %. Differansen i DFS mellom høyt og lavt utdannede er imidlertid blitt større. Figuren viser dette ved at avstanden mellom kurvene for høyt og lavt utdannede er større i 1994 en i 1983. I gjennomsnitt hadde lavt utdannede i 1983 10 % flere DFS enn høyt utdannede, mens forskjellen i 1994 var 40 %. Livsstilsfaktorer og forskjell i type tannbehandling er mulige viktige forklaringsvariabler for forskjellen mellom sosioøkonomiske grupper i 1994.

Konklusjonen var at 23–24-åringer i 1994 har forbedret tannhelse sammenlignet med 1983, men forskjellen i tannhelse mellom de sosiale lagene var blitt større i stedet for mindre. Helsedirektoratets mål om mer likhet i tannhelse ble ikke nådd.

Artiklene i avhandlingen
Schuller AA, Holst D. Changes in the oral health of adults from Trøndelag, Norway, 1973–1983–1994. Community Dent Oral Epidemiol 1998; 26: 201–8.

Schuller AA, Holst D. Increasing number of teeth present in a quasi-longitudinal study in adults; a methodological note. Community Dent Oral Epidemiol 1998; 26: 209–13.

Holst D, Schuller AA. Oral health changes in an adult Norwegian population – a cohort analytical approach. Community Dent Oral Epidemiol. In press november 1999.

Schuller AA. Better oral health, more inequality? Empirical analysis among young adults. Community Dental Health 1999 16: 154–159.

Schuller AA, Holst D. Testing the consistency of measurements of the distance between the cemento-enamel junction and the alveolar bone crest on bitewing radiographs. J Clin Periodontol 1996; 23: 977–81.

Schuller AA, Thomsen IO, Holst D. Adjusting estimates of alveolar bone loss for missing observations – developing and testing a general model. J Dent Res 1999: 78: 661–6.

AASchuller

Nøkkelord: Befolkning; Doktorgrad; Epidemiologi; Tannbehandling; Voksne