Nødvendig og faglig forsvarlig tannlegebehandling

Tore Ramstad:

NTF har prisverdig tatt opp dette vanskelige men viktige emnet til debatt ·i skrift (1) og som tema på landsmøtet (2). Flere spørsmål står imidlertid ubesvart og Harald M Eriksen spør i Tidende nr 16, 1998 bl a: «Skal det nødvendige defineres gjennom regler og «veiledere» ut fra kollektive minimumskrav eller skal den individuelle rett til å prioritere være avgjørende?». I diskusjonen «nødvendig» og «faglig forsvarlig» etterlyser Eriksen en sterkere fokusering på emner fra odontologiens randsoner som implantologi, avansert periodonti, kjeveortopedi og endodonti, estetikk/kosmetikk og fjerning av retinerte visdomstenner. Eriksen etterlyser mao en bredere debatt med utgangspunkt i begrepene nødvendig og faglig forsvarlig tannbehandling som også omfatter spesialistkompetansens plass i tannhelsetjenesten (3). Eriksens tar her imidlertid i hovedsak kun for seg midlene: Hvilke teknikker og metoder kan være aktuelle for å bevare/erstatte tenner og hvem bør utføre behandlingen – uten at han tar stilling til hvorfor det er nødvendig å bevare de samme tennene. I svaret på spørsmålet hvorfor ligger hovedgrunnlaget for odontologiens eksistens! En diskusjon om hvorfor tenner er nødvendig bør derfor gjøres til hovedtema i debatten. Trond Strandenes anfører i sitt tilsvar bl a at hovedstyret i sitt initiativ til debatten tok utgangspunkt i sosialkontorenes utbetaling av stønad til tannbehandling slik at diskusjonen så langt i store trekk har dreid seg om nødvendig og faglig forsvarlig «minimumsbehandling». Strandenes ser i likhet med Eriksen behovet for en bredere debatt og spør bl a om vi bør finne mer presise formuleringer, der ordet «minimumsbehandling» kun dekker deler av problematikken (4).

Som terapeut og rådgiver ved forvaltning av offentlige midler til tannlegehjelp, drister jeg meg til å melde meg på som deltaker i debatten med synspunkter som dog kun står for egen regning.

Hva er nødvendig tannbehandling?
(nødvendig: som trengs, som må gjøres, påkrevd, uunngåelig)

Ordet «tannbehandling» gir for snevre begrepsrammer. Jeg vil derfor foreslå dette ordet erstattet med «tannlegebehandling» (tilsvarende «legebehandling») som vil kunne dekke all terapeutisk virksomhet innenfor tannlegens virkefelt og forhåpentligvis bidra til å unngå misforståelser slik Axéll tidligere har påpekt (5).

Det er neppe uenighet om at behandling som har som målsetning å kurere sykdom, å søke å hindre at sykdom oppstår og å fjerne smerte må sees som nødvendig behandling, både ut fra pasientens, tannlegens og samfunnets ståsted. Denne del av problematikken diskuteres derfor ikke videre i det nedenforstående. Det er imidlertid ikke alltid enighet om midlene eller om hvilken rolle fellesskapet skal spille i finansieringen av slik nødvendig behandling.

Selv om det omsider begynner å komme rapporter som kan tyde på at det er en sammenheng mellom kvaliteten på ernæringen og tannsettets tilstand, bør debatten ta utgangspunkt i det faktum at mennesket i gitte situasjoner utmerket godt kan klare seg uten tenner eller tannerstatninger. Tenner er altså ikke nødvendig for næringsinntak og -opptak, dvs for å ivareta kroppens fysiologiske behov for ernæring. Tenner er heller ikke nødvendig for produksjon av forståelig tale. Siden nødvendighet i disse sammenhenger ikke er, og neppe vil bli, dokumentert, ville en klar erkjennelse av disse forhold styrke debattens troverdighet. Tenners betydning for tyggeevne (med fordøyelse) og tale bør derfor utgå fra diskusjonen av nødvendig tannlegebehandling.

Tilbake står tannsettets eventuelle nødvendighet for individets psykososiale funksjon – det forutsettes i diskusjonen nedenfor at pasienten er i stand til å motta og å nyttiggjøre seg slik eventuell nødvendig behandling. Pasientens nødvendige behov vil være like mangfoldige som antall individer. Det som er nødvendig for meg i dag, er kanskje ikke nødvendig for meg i morgen. Det som er nødvendig for meg, er kanskje ikke nødvendig for deg. Spørsmålet blir altså: Hva er nødvendig tannlegebehandling for at jeg, her og nå og i overskuelig fremtid, skal kunne opprettholde et akseptabelt psykososialt funksjonsnivå? En hovedfare ved debatten er at dette individuelle aspekt tapes av syne. Begrepet «minimumsbehandling» i betydning likebehandling (f eks 10 okkluderende tannpar) kan i et slikt perspektiv bli ganske meningsløst. Pasientens individuelle oppfatning av begrepet nødvendig tannlegebehandling vil altså være den behandling som setter han/henne i stand til å fungere akseptabelt psykososialt eller opprettholde slik akseptabel funksjon (frihet i valg av fødeemne, mastikasjonevne, presisjon ved taleartikulasjon ol er selvsagt viktige komponenter i dette!).

Samfunnets bidrag til dekning av utgifter til nødvendig tannbehandling
Kan samfunnet (fellesskapet) være interessert i at individet fungerer akseptabelt psykososialt? Hva kan følgene for samfunnet tenkes å være dersom denne funksjonen ikke ivaretas tilfredsstillende? Undertegnede og medarbeidere har gjort en undersøkelse som tok sikte på å skaffe informasjon om aspekter ved psykososial tilpasning hos ferdigbehandlede voksne personer med leppe-, kjeve-, ganespalte. Det viste seg bl a at pasienter som sa at de hadde en negativ oppfatning av sitt utseende, oftere hadde psykologiske problemer (nervøsitet, angst, rastløshet samt depresjon som var såvidt alvorlig at de «ikke orket noen ting») enn pasienter med spalte som ikke oppfattet sitt utseende som et problem. Som vist i Tabell 1 svarte f eks 69 % av pasientene som anga at de hadde utseendeproblemer at de også var plaget av angst, nervøsitet og rastløshet; i gruppen som anga at de ikke oppfattet sitt utseende som et problem, var det bare 35 % som rapporterte at de hadde slike psykologiske plager (6,7). Dette kunne tenkes å ha betydning for valg av yrke (Tabell 1), sykefravær, relasjoner til det annet kjønn osv. Dersom vi aksepterer at tenner utgjør en komponent som kan ha betydning for pasientens egenoppfatning av sitt utseende, vil tannsettets og munnhulens tilstand kunne bidra til å påvirke individets psykososiale funksjon. Et tannsett som fungerer suboptimalt ut fra en psykososiale vurderinger kan tenkes å få uheldige konsekvenser (les: økonomiske) for samfunnet i et videre perspektiv. Dersom dette kan dokumenteres, kan det hende våre politikere vil fatte interesse.

Dersom fellesskapet skulle ta på seg å finansiere tannlegebehandling, bør sannsynligvis slik finansiering begrenses til smerte-/sykdomsbehandling samt behandling som tar sikte på å opprettholde pasientens psykososiale funksjon på et akseptabelt nivå eller bidra til å etablere et slikt nivå basert på individuelle behov. Samfunnet bør sannsynligvis ikke delta i finansiering av behandling som går ut over dette, dvs ønskelig tannlegebehandling. Det finnes en viss presedens for en slik tankegang: Fellesskapet har ved finansiering av kjeveortopedisk behandling sagt at det kun er behandling av de mer alvorlige okklusjonsavvikene (gruppene a,b og c) som helt eller delvis kan dekkes ved fellesskapets midler. Behandling av mindre avvik (gruppe d: Horisontale overbitt < 6 mm, dobbeltsidig kryssbitt ol) kan ikke finansieres ved offentlige midler. Det fellesskapet i realiteten i hovedsak her sier er at de okklusjonsavvik som kan tenkes å få størst negativ betydning for pasientens psykososiale funksjon, kan dekkes (samfunnet har derimot ikke sagt at behandling av de mindre alvorlige okklusjonsavvik (gruppe d) er unødvendig tannlegebehandling, kun at ved behandling av slike avvik må pasienten selv bære alle kostnader).

Grenseoppgang mht nødvendighet av behandling ved smerte og sykdom er rimelig veldefinert og presisjonen forventes å tilta med økende kunnskap. Hovedutfordringen vedrørende nødvendighetsbegrepet blir, på bakgrunn av det ovenstående, på individuelt pasientnivå å utvikle metoder for å definere hvilken tannlegebehandling som er nødvendig av hensyn til individets psykososiale funksjon. Hvorfor er verdenslitteraturen omtrent tom for resultatrapportering fra forskning med dette siktemål? Hvor er universitetene i denne sammenheng? Det er bare gjennom ugjendrivelige forskningsresultater begrepet nødvendighet kan gis troverdighet. Politiske beslutninger vedrørende disposisjon av fellesskapets midler til dekning av utgifter til tannlegebehandling (og legebehandling, fysikalsk behandling osv for den saks skyld) vil ellers forbli tilfeldig og ulogisk.

Faglig forsvarlig tannlegebehandling
Når behovet for nødvendig tannlegebehandling er klarlagt ut fra sykdom, smerte og individets psykososiale behov, må det tas stilling til hvorvidt slik nødvendig behandling er faglig forsvarlig ut fra en vurdering av metodevalg og prosedyre (f eks hvilke tenner må endodontibehandles som et ledd i den nødvendige totalbehandlingen og hvordan bør denne endobehandlingen utføres? – se Eriksens eksempler på debattemner). Videre hvilke krav som skal stilles til terapeutens formelle og reelle kompetanse som er nødvendig for at den valgte behandling skal kunne gjennomføres forsvarlig slik at de oppsatte behandlingsmål har størst forutsetning for å kunne nåes (hvem bør utføre behandlingen?). Når evidensbasert kunnskap på disse feltene i realiteten også er sørgelig begrenset, har det bl a sammenheng med den uendelighet av variabler man må forholde seg til ved kliniske undersøkelser. Likevel bygges kunnskap sakte men sikkert opp, ikke minst gjennom multisenterstudier og meta-analyser. Dette er bra fordi kravet til dokumentasjon vil trenge seg på med stadig større styrke. Vanskeligheter møtes også når terapeutenes kvalifikasjoner skal evalueres objektivt.

Sammendrag og konklusjon
Begrepet «nødvendig tannlegebehandling» begrenses til behandling av sykdom og smerte innen det området som dekkes av tannlegens autorisasjon samt behandling nødvendig for å opprettholde individets psykososiale funksjon. Slik nødvendig behandling kan sies å være «faglig forsvarlig» når behandlingsmetode og prosedyre for å oppnå de definerte behandlingsmål er basert på «best evidence» og terapeuten(e) besitter nødvendig formell og reell kompetanse. Det bør diskuteres i hvilken grad fellesskapet skal ta del i finansieringen av slik behandling.

Henvisninger
1. Stenvik R. Hva er nødvendig tannbehandling? Nor Tannlegeforen Tid 1998; 108: 138–40.

2. Nilsen HA. Nødvendig og forsvarlig tannbehandling: – Klokt å foreta grenseoppgang. Nor Tannlegeforen Tid 1998; 108: 731–3.

3. Eriksen HM. Nødvendig og faglig forsvarlig tannbehandling. Nor Tannlegeforen Tid 1998; 108: 784.

4. Strandenes T. Minimumsbehandling et begrep? Nor Tannlegeforen Tid 1998; 108: 785.

5. Axéll T. Nødvendig tannbehandling – en kommentar. Nor Tannlegeforen Tid 1998; 108: 327.

6. Ramstad T, Ottem E, Shaw WC. Psychosocial adjustment in Norwegian adults who had undergone standardised treatment of complete cleft lip and palate. I. Education, employment and marriage. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1995; 29: 251–7.

7. Ramstad T, Ottem E, Shaw WC. Psychosocial adjustment in Norwegian adults who had undergone standardised treatment of complete cleft lip and palate. II. Self-reported Problems and Concerns with Appearance. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1995; 29: 329–36.

Adresse: Hosletoppen 19, 1347 Hosle