Hva er nødvendig tannbehandling?
NTFs hovedstyre ønsker å få i gang en diskusjon av hva som er nødvendig og faglig forsvarlig tannbehandling. Opptakten til dette er en undersøkelse foretatt blant et utvalg av landets sosialkontorer høsten 1996. Resultatene fra undersøkelsen er publisert i Tidende nr 1, 98. Hovedstyret er kommet frem til et forslag til faglige kriterier for nødvendig tannbehandling som kan benyttes ved tildeling av sosialstønad, men som også kan legges til grunn ved en eventuell utvidelse av folketrygdens bevilgninger til tannbehandling.
Før NTF går ut eksternt og anbefaler disse kriteriene, er det nødvendig å få i gang en diskusjon internt blant tannleger.
Nedenfor gjengis, i noe omarbeidet form, et diskusjonsnotat som er sendt til lærestedene, faggruppen for tannhelse i Helsetilsynet, fylkestannlegene, Rikstrygdeverkets rådgivende tannleger, NTFs lokalforeninger og spesialist og fremst spesialforeningene. Hovedstyret har bedt om kommentarer fra disse. Men i denne saken er også reaksjoner fra enkeltmedlemmer ønskelig. Tidendes spalter er åpne for debattinnlegg.
Diskusjonsnotatet er utarbeidet av en arbeidsgruppe, nedsatt av hovedstyret. Arbeidsgruppen har bestått av hovedstyremedlemmene Gerd Knudsen, Liv Lyssandtræ og Trond Strandenes, samt Reidun Stenvik fra NTFs sekretariat.
Faglig forsvarlig Begrepet faglig forsvarlig står sentralt i de fleste lovverk og retningslinjer som regulerer den faglige delen av tannlegenes virksomhet, og er derfor noe tannleger til daglig må forholde seg til. Til tross for dette, er det vanskelig å si noe enkelt og konkret om hva som er faglig forsvarlig, og hva som ikke er forsvarlig. Følgende momenter kan imidlertid anses som normsettende: forskningmessig dokumentert viten, lærestedenes undervisning, retningslinjer fra helsemyndighetene og etiske bestemmelser som f eks NTFs etiske regler. Hva som til enhver tid er faglig forsvarlig, vil bli en syntese av disse faktorene. Samtidig er det nødvendig med en tilpasning til virkeligheten der økonomisk evne, pasientens helse, tannens eller tannsettets prognose som følge av alder og evne og vilje til å følge opp behandlingen, har betydning.
Nødvendig tannbehandling Begrepet nødvendig tannbehandling må dermed være gjenstand for vurdering av en rekke faktorer. Hvor mange tenner er f eks nødvendig for å opprettholde god tannhelse? Ti tenner med antagonist i hver kjeve er åpenbart utilstrekkelig for en ungdom, men langt å foretrekke for en pasient i fremskreden alder, der alternativet ofte er helprotese. Til nå er det først og fremst i forbindelse med sosialstønad til tannbehandling at slike problemer har vært diskutert. Det er imidlertid viktig å se disse spørsmål i et videre perspektiv. Det tannlegene hevder er nødvendig tannbehandling, bør være et relativt entydig begrep, i den forstand at det ikke endrer seg avhengig av den økonomiske eller sosiale situasjon den enkelte pasient befinner seg i, selv om det i mange sammenhenger kan være aktuelt å tilby behandling utover en slik minimumsstandard.
Praktiseringen av loven om sosialstønad til tannbehandling har til nå vært preget av den økonomiske situasjonen i kommunene. Om intensjonene i de generelle merknader til lov om sosiale tjenester er oppfylt, kan vi ikke si noe om ut fra NTFs undersøkelse i 1996. De fleste kommunale retningslinjer forteller noe om hva som tillates, og noe om hva som ikke tillates. Hva som skal gjøres med tenner som ikke kan behandles innenfor regelverket, sies det ingenting om. Retningslinjene har ingen overordnet odontologisk målsetting eller kvalitetsmål.
Når pasientens økonomiske ressurser ikke er tilstrekkelige til det tannlegen anser for nødvendig behandling, blir det spørsmål om hvor langt man kan og bør strekke de faglige indikasjonene. Behandlingsforslaget bør alltid ta utgangspunkt i faglige og ikke økonomiske vurderinger. Målet må være et tannsett med et tilstrekkelig antall tenner til å gi en tilfredsstillende tyggefunksjon og et akseptabelt utseende, men økonomiske begrensninger kan gjøre at man må senke dette ambisjonsnivået. I samarbeid med pasienten må tannlegen i slike tilfeller komme frem til en behandlingsplan som er faglig forsvarlig innenfor den gitte økonomiske ramme.
Det har vært diskutert om man kan komme frem til hvor mange tenner som er nødvendig for å ha en tilfredsstillende tyggefunksjon, slik at man kan legge dette til grunn ved vurderingen av om man skal forsøke å bevare en molar fremfor å ekstrahere den, eller erstatte allerede tapte tenner. Det kan være vanskelig å dokumentere at man av hensyn til tyggefunksjonen må ha et eksakt antall tenner, men man må alltid legge et livstidsperspektiv til grunn. Det vil derfor være nødvendig å foreta individuelle avveininger der flere faktorer legges til grunn, som pasientens alder, kariesaktivitet, periodontale forhold, bitt, munnhygiene. I denne sammenheng siteres fra definisjonen av god oral helse i Helsetilsynets forslag til veileder for oralt forebyggende og helsefremmende arbeid:
«Akseptabel oral helse må være en helsetilstand i munnhulen som medfører at den enkelte:
kan være uten smerte og ubehag
kan ha en tilfredsstillende tyggefunksjon
kan kommunisere uten problemer som skyldes tannsettet
kan ha sosial omgang uten plager/ubehag
kan være uten livstruende lidelser
og som i hovedsak gir en rimelig forsikring om at denne helsetilstanden vil vedvare livet ut og således bidra til den enkeltes generelle velvære og livskvalitet.»
Vi mener at denne definisjonen har et innhold som gjør at den kan være egnet som et «overordnet tannhelsemål» og bør legges til grunn i diskusjonen av hva som er nødvendig tannbehandling.
Estetisk kontra kosmetisk behandling Hvilken vekt som skal legges på det utseendemessige i forbindelse med diskusjonen av hva som er nødvendig tannbehandling, vil være avhengig av samfunnets normer og endre seg over tid. I dagens Norge der patologiske tilstander i tenner og munnhule er under kontroll hos størstedelen av befolkningen, vil det ikke lenger anses som tilstrekkelig å fjerne sykdom og smerte. Det er forventet at også de estetiske sider ved tannsettet skal tilgodesees, noe det er lagt vekt på i definisjonen av god oral helse, som er sitert foran.
Vi tror imidlertid det kan være hensiktsmessig å skille mellom begrepene estetisk og kosmetisk tannbehandling. Estetisk tannbehandling tar sikte på å bringe tannsettet i overensstemmelse med den allment aksepterte oppfatning av hva som er pent og stygt. I denne sammenheng legges vekt på objektive estetiske normer som symmetri, harmoni og balanse og på hvordan tenner og tannsett er fra naturens side. Eksempler kan være en rotfylt, blå fortann eller en manglende tann i overkjevefronten, som trolig de aller fleste vil mene at man bør gjøre noe med. Med kosmetisk tannbehandling menes å utføre en behandling for å rette på noe eller å tilføre noe ut fra en rent subjektiv vurdering, enten pasientens eller tannlegens. Vitalbleking av tenner eller porselenslaminater fordi man ønsker hvitere tenner enn det man har fra naturens side, kan være eksempler på dette. I slike tilfeller vil det være avgjørende at behandlingen ikke strider mot det faglig forsvarlige, og at det foreligger informert samtykke basert på en grundig gjennomgang av behandlingsalternativer. Hvis behandlingen skal finansieres med offentlige midler, kan det være aktuelt å begrense støtten til estetisk behandling, mens kosmetisk behandling ikke bør dekkes.
Hva mener brukerne? I det foregående har vi stort sett diskutert begrepet nødvendig tannbehandling ut fra en odontologisk synsvinkel. Det vil være av interesse å vite om den profesjonelle vurderingen er på linje med publikums syn, spesielt når det er tale om tredjepartsfinansiering. Såvidt vi vet, foreligger det ikke norske undersøkelser som kan gi direkte svar på spørsmålet om hva som er nødvendig tannbehandling og verdien av god tannhelse og et funksjonsdyktig tannsett. I Tidende nr 7, 97 er det publisert en undersøkelse av Per Otto Neverlien med tittel «Tannhelse som verdi: absolutt eller relativ?», men dette er for det første en pilotstudie, og tilnærmingen synes å være for teoretisk til å være til hjelp for vårt formål. Når det gjelder kjeveortopedisk behandling, finnes det mye forskning på området, og den viser at det er godt samsvar mellom profesjonell vurdering og publikums syn, både for behandlingsbehov og resultat av behandling.
Ellingsæter foreslo i sin utredning en kartlegging av dem som ikke bruker tannhelsetjenesten og studier i voksenbefolkningen om resultatlikhet. De problemstillingene han har skissert, er mer omfattende, men det tema vi her diskuterer, burde kunne innlemmes i en slik undersøkelse.
Gruppen mener det ville være interessant om det kunne foretaes en undersøkelse i befolkningen for å finne ut om de foreslåtte kriteriene for nødvendig tannbehandling er i samsvar med brukernes syn, ev at dette kunne inngå i en mer omfattende undersøkelse. Spørsmålet burde i så fall tas opp med f eks instituttene for samfunnsodontologi, Helsetilsynet og helseavdelingen i Sosial- og helsedepartementet.
Sluttkommentar Nødvendig tannbehandling var tema for hovedstyremedlem Trond Strandenes’ foredrag under NTFs informasjonsmøte i 1997. Foredraget er omtalt i NTFs tidende nr 16, 97. Etter oppfordring fra hovedstyret har NTFs fagnevnd satt opp «nødvendig tannbehandling» som tema for et symposium under årets landsmøte.
Rikstrygdeverkets rådgivende tannleger har fattet interesse for temaet etter at det ble belyst på informasjonsmøtet og omtalt i Tidende. De har derfor ført det opp på programmet for sitt årlige møte i februar og har bedt en representant for NTF om å presentere foreningens syn.
Diskusjonsnotatet er sendt de odontologiske fakultetene, Statens helsetilsyn v/faggruppen for tannhelse, fylkestannlegene, RTVs rådgivende tannleger, NTFs lokalforeninger samt spesialist- og spesialforeninger. Hovedstyret håper at dette initiativet kan skape debatt og ser det som det første skrittet i en prosess som har som mål å komme frem til konsensus.
Nøkkelord: Faglig meddelelse; Jus; Tannhelsetilbud; Tannhelsetjeneste; Tannlegeforeningen