Bivirkningsproblematikk etter tannbehandling i Tyrkia

Rune Eide, Tore Morken og Nils Roar Gjerdet


En stadig større del av den norske befolkning kommer i  kontakt med utenlandsk tannbehandling. Det finnes også tilbud fra norske reisearrangører om kombinerte ferieopphold og tannbehandling.

Det er ikke grunn til å tro at en tannbehandling utført i utlandet skulle være dårligere enn en behandling gjort her hjemme. Imidlertid kan spekteret av materialer som benyttes andre steder være forskjellig fra det som er vanlig i Norge. Dermed kan materialrelaterte bivirkninger være noe ulikt det man ser hos pasienter som er behandlet i Norge.

Artikkelen beskriver et kasus der en 52 år gammel kvinne utviklet hudreaksjoner, sannsynligvis på grunn av at det var brukt nikkelholdige materialer i en 3-ledds bro og 9 kroner som ble satt inn ved en tyrkisk tannklinikk. Dette reiser noen problemstillinger med hensyn til juridiske og økonomiske sider ved at en norsk reisearrangør formidler tannbehandling i utlandet.

Kasus og metoder
Pasienten er en 52 år gammel kvinne. Sommeren 1997 reiste hun til Tyrkia sammen med en bekjent for å få tannbehandling samtidig som de var på ferie. Selv ville hun få laget en krone på 22 mens hennes reisefelle skulle få utført mer omfattende behandling. Både reise, opphold og behandling ble formidlet av et norsk firma som averterte med «tannhelsereiser».

Ved første seanse på den tyrkiske klinikken ble hun fortalt at tilstanden for de andre tennene i overkjeven var så dårlig at det burde lages kroner på samtlige tenner i kjeven. Hun fikk et kostnadsoverslag på kr 23 000,- og pengene kunne betales via reisearrangøren når hun kom hjem. Ved denne første seansen deltok det flere tannleger og det ble brukt intraoralt kamera for å vise behandlingsbehovet. Etter dette følte hun seg overbevist om at det var riktig å få gjennomført behandlingen umiddelbart, og den ble utført i løpet av en uke.

Ved begynnelsen av behandlingen gjorde hun oppmerksom på at hun var nikkelallergiker og at det ikke måtte brukes nikkelholdige materialer. Behandlende tannlege opplyste da at hun tålte nikkel, fordi tannlegen angivelig kunne se at det var brukt nikkelholdige materialer tidligere. Behandlingen ble så gjort ferdig. Hun fikk ingen videre informasjon om det som var gjort eller hvilke materialer som var brukt. Hun fikk heller ikke med noen journalkopi eller rapport til ev norske tannleger om utført behandling.

En stund etter hjemkomsten fikk hun ubehag i relasjon til de nye kronene med blødninger og bankende smerter. Hun fikk også residiverende utslett i flankene. Etter kontakt med privat tannlege i Norge ble pasienten henvist til Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer ved Universitetet i Bergen.

Klinisk situasjon ved konsultasjon i Bivirkningsgruppen
Pasienten hadde fast protetisk erstatning med 12 ledd i overkjeven (Fig 1). Disse bestod av en bro: 16 15 14, og en rekke kroner. Samtlige av kronene var sammenloddet i grupper på 2 eller 3: 13 12, 11 21, 22 23, 24 25 26. Det ble funnet kraftig gingivitt med blødning og lommer 4­6 mm, spesielt i relasjon til broarbeidet i første kvadrant. Det ble ikke funnet noen endringer i munnslimhinnen utenom periodontiet.

Laboratorieprøver og dermatologisk utredning
Det ble tatt slipeprøver (1) av metallet palatinalt på kronene på 21 og 16 for elementundersøkelse med energidispersiv røntgenanalyse ved Elektronmikroskopisk felleslaboratorium ved Universitetet i Bergen (Fig 2). Metallpartiklene bestod av ca 25 vektprosent krom (Cr) og 70 vektprosent nikkel (Ni). Med denne teknikken var det ikke mulig å fastslå om fasadematerialet var et rent keramisk materiale eller en plastbasert kompositt med keramiske fyllpartikler.

Pasienten ble henvist til Hudavdelingen, Haukeland sykehus, for utredning av mulige allergier mot dentale materialer. Her ble det foretatt epikutantest («lappe-prøve») («Dental screening», Chemotechnique Diagnostics, Malmö, Sverige). Det ble påvist en sikker allergisk kontaktreaksjon overfor nikkel, palladium og kobolt. Sett i sammenheng med utslettet og endringene i gingivalslimhinnen, bedømte hudlegen dette som klinisk relevant i forhold til de nikkelholdige kronene.

Diskusjon
Sammensetningen av slipestøvet fra metalldelen av kronene passer med innholdet i kommersielle nikkel-kromlegeringer. Nikkelholdige støpelegeringer for kroner og broer er lite brukt i Norge, blant annet på grunn av risikoen for allergiske reaksjoner. Nikkel er det metallet som hyppigst er involvert i kontaktallergiske reaksjoner, og kvinner er spesielt utsatt (2). Legeringene er derimot i vanlig bruk andre steder i verden og er beskrevet i en egen internasjonal standard (ISO 6871­2:1994 Dental base metal casting alloys - Part 2: Nickel-based alloys).

Pasienten hadde dessuten en sikker allergisk kontaktreaksjon overfor palladium og kobolt, i tillegg til nikkel. Reaksjoner mot palladium og nikkel synes å opptre samtidig i mange tilfeller (3). Normalt forekommer de allergiske reaksjonene av type IV på selve kontaktstedet. I dette tilfellet kan det være tale om gingivale reaksjoner av allergisk natur (4). For nikkel er det rapportert om reaksjoner på kroppen forøvrig som er forårsaket av nikkelholdige kjeveortopediske materialer (5). Utslettet som pasienten hadde i flankene kan være et eksempel på det som betegnes som systemisk kontaktdermatitt («fjernreaksjon») der responsen opptrer på et annet sted på kroppen enn der selve kontakten med allergenet har funnet sted. Teorien om en slik endogen årsak til nikkelindusert oppblussing av dermatitt forekommer, understøttes av placebokontrollerte studier der dermatitt har blusset opp etter oralt inntak av nikkel. Diettforsøk med nikkelredusert kost har bedret slike systemiske kontaktdermatitter (6). Det synes rimelig å anta at et så stort nikkeldepot intraoralt som hos denne pasienten, kan medføre tilstrekkelig endogen eksponering til at det utløses systemisk kontaktdermatitt.

Da pasienten tok kontakt med reisearrangøren fikk hun opplyst at klager skulle behandles etter tyrkisk lovgivning. Norsk tannhelsepersonell hadde ikke vært involvert i saken fra begynnelsen. Dette ville naturlig nok vanskeliggjøre en klagesak for en person bosatt i Norge, f eks i tilfelle av bivirkningsproblematikk. En ytterligere komplikasjon er at det ikke foreligger journal eller andre opplysninger fra den aktuelle behandlingen. Pasienten har betalt behandlingen til et firma i Norge, som kan betraktes som agent for tannlegen i Tyrkia. Det er uavklart hvorledes den juridiske situasjonen er i et slikt tilfelle, men Bivirkningsgruppen har informert Statens helsetilsyn om disse aspektene.

Pasienten er i skrivende stund tilbudt ny, gratis tannbehandling i Tyrkia med utskifting til nye kroner/broer. Reisen må hun imidlertid dekke selv. De norske bidragsreglene kunne dekke inntil 2/3 av tannlegekostnadene i et slikt tilfelle, men hun vurderte at tilbudet fra Tyrkia var mer hensiktsmessig. Bivirkningsgruppen har bistått med å sette opp en kravspesifikasjon for de materialer og prosedyrer som skal brukes.

Denne saken viser at økende reiseaktivitet kan medføre uvante aspekter med hensyn til bivirkninger, og at det er behov for en vurdering av juridiske sider av tannhelsevirksomhet der det inngår både norske og utenlandske aktører.


Takk
Takk til senioringeniør Egil S. Erichsen, Elektronmikroskopisk felleslaboratorium, Universitetet i Bergen, for utførte analyser.

Referanser
1.    Forsell M, Marcusson JA, Carlmark B, Johansson O. Analysis of the metal content of in vivo-fixed dental alloys by means of a simple office procedure. Swed Dent J 1997; 21: 161­8.

2.    Schnuch A, Geier J, Uter W, Frosch PJ, Lehmacher W, Aberer W, et al. National rates and regional differences in sensitization to allergens of the standard series ­ Population-adjusted frequencies of sensitization (PAFS) in 40,000 patients from a multicenter study (IVDK). Contact
Dermatitis 1997; 37: 200­9.

3.    van Loon LAJ, van Elsas PW, van Joost T, Davidson CL. Contact stomatitis and dermatitis to nickel and palladium. Contact Dermatitis 1984; 11: 294­7.

4.    Bruce GJ, Hall WB. Nickel hypersensitivity-related periodontitis. Compend Contin Educ Dent 1995; 16: 180­4.

5.    Veien NK, Borchorst E, Hattel T, Laurberg G. Stomatitis or systemically-induced contact-dermatitis from metal wire in orthodontic materials. Contact Dermatitis 1994; 30: 210­3.

6.    Veien NK, Hattelt T, Laurberg G. Low nickel diet ­ An open, prospective trial. J Am Acad Dermatol 1993; 29: 1002­7.

Adresse:Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer, Universitetet i Bergen, Årstadveien 17, 5009 Bergen.

Nøkkelord: Bivirkning; Jus; Kasuistikk; Tannbehandling