Introduksjon

Implantatforankrede tannproteser har som formål å erstatte tapte tenner og, i enkelte tilfeller, også omkringliggende vev. Vanlige årsaker til tanntap er periodontitt, karies, traumer og agenesier. I dag ønsker de fleste pasienter faste tannerstatninger når tenner går tapt. Behandling med tannimplantater er ikke lenger forbeholdt friske voksne med god økonomi, men brukes i økende grad også hos pasienter med sammensatte helseutfordringer.

Den offentlige tannhelsetjenesten har ansvar for å tilby gratis tannhelsetjenester til prioriterte grupper (tabell 1). Tannhelsetenestas kompetansesenter Vestland (TkVestland) mottar henvisninger fra alle disse gruppene. De siste tiårene er implantatprotetisk rehabilitering i økende grad blitt vurdert som et behandlingsalternativ også hos pasienter i gruppene B, C og E. Personer i disse gruppene har ofte høyere forekomst av somatiske og psykiske sykdommer, bruker flere faste legemidler, og noen har både fysiske og psykiske tilstander som gjør det vanskelig å opprettholde et godt nivå av munnhygiene og samarbeid under behandlingen. Det er store variasjoner innad i gruppene.

Gruppe B omfatter pasienter med kognitiv utviklingshemming, der forekomsten av syndromer, agenesier og traumer er høy, og der karies og periodontitt ofte opptrer samtidig. Gruppene C1 og C2 består i hovedsak av eldre personer, ofte med kroniske sykdommer og omfattende legemiddelbruk. I gruppe C3 (personer med psykiske lidelser), E1 (pasienter i legemiddelassistert rehabilitering, LAR) og E3 (pasienter i tilrettelagt behandling for tortur, overgrep eller odontofobi, TOO) er bruken av psykofarmaka hyppig. Psykiske og fysiske traumer, vold og omsorgssvikt er problemstillinger som ofte må håndteres i forbindelse med tannbehandlingen. For TOO‑pasienter er et diagnostisk intervju hos psykolog en forutsetning for å få gratis tannbehandling.

Tidligere var avtakbare proteser ofte det eneste behandlingsalternativet. Slike proteser kan gi smerter og ubehag ved spising, talevansker og i mange tilfeller redusert selvbilde og psykiske belastninger [1]. Faste broer kan være et alternativ til implantatforankrede erstatninger, men innebærer oftest nedsliping av friske tenner og økt risiko for sekundærkaries i overgangene mellom tann og konstruksjon [2]. Implantatretinerte restaureringer er vanligvis et mer kostbart behandlingsalternativ enn konvensjonelle løsninger.

Langtidsresultater ved implantatbehandling vurderes ofte ut fra overlevelse, vellykkethet og feilslag. Komplikasjoner kan oppstå enten tidlig, før funksjonell belastning, eller senere, etter belastning med krone, bro eller dekkprotese, og deles inn i biologiske og tekniske komplikasjoner. Biologiske komplikasjoner omfatter patologiske endringer i bløt- og hardvev rundt implantatet og defineres som vertssvikt ved etablering eller vedlikehold av osseointegrasjon. Tekniske komplikasjoner er knyttet til skade eller svikt i implantatet eller suprakonstruksjonen [3]. En rekke faktorer kan øke risikoen for komplikasjoner og implantattap, blant annet lokal infeksjon, periodontitt, legemiddelbruk, røyking, alder, kjønn, implantatets lokalisasjon, munnhygiene, kirurgens erfaring, kirurgisk teknikk, implantattype og tidspunkt for behandling [4].

Kunnskap om risikofaktorer kan bidra til å redusere implantattap og øke forutsigbarheten ved implantatbehandling. Den vitenskapelige litteraturen bygger imidlertid i stor grad på studier av generelt friske voksne, og de fleste behandlingsresultater er rapportert fra pasientpopulasjoner uten betydelige komorbiditeter [5][6]. Det finnes begrenset dokumentasjon om behandlingsutfall i mer sårbare pasientgrupper.

Formålet med denne studien var å evaluere resultater etter implantatprotetisk behandling hos sårbare pasientgrupper behandlet ved TkVestland. Vi hadde som mål å beskrive forekomsten av implantattap i de ulike gruppene og undersøke mulige sammenhenger mellom implantattap og et utvalg relevante pasient‑ og behandlingsrelaterte faktorer. I tillegg ble sentrale komplikasjoner og forhold som kunne ha betydning for implantattap, registrert. I studien så vi på forekomsten av implantattap både før og etter belastning.

Materiale og metode

Studien ble planlagt som et kvalitetssikringsprosjekt og inkluderte alle de 181 pasientene som hadde gjennomgått implantatprotetisk behandling ved Tannhelsetenestas kompetansesenter Vestland i en periode på åtte år (tabell 2). Det ble sendt ut et informasjonsskriv med reservasjonsrett til samtlige pasienter som var i live, og til nærmeste pårørende for deltakere som ikke var samtykkekompetente (REK-godkjenning: REK-vest 238004). To pasienter, en i gruppe C3 og en i gruppe E1, ba om ikke å bli inkludert. Personvernkonsekvensutredning ble foretatt hos Sikt (meldeskjemanummer 315642) i samarbeid med personvernombudet i Vestland fylkeskommune og ble godkjent av fylkestannlegen i Vestland.

Følgende opplysninger ble hentet ut fra det digitale journalsystemet ved kompetansesenteret:

• Demografiske opplysninger: kjønn, alder

• Røykevaner

• Opplysninger om helse og legemidler

• Dentale implanter: antall og type

• Overkonstruksjon (bro, krone, dekkprotese)

• Mulig årsak til komplikasjon

Statistisk metode

All statistikk og figurproduksjon ble utført i R-versjon 4.2.1 (The R Foundation for Statistical Computing). Utvalgsstørrelse ble beregnet med simr-biblioteket [7], med simulerte effektstørrelser på 0,60–0,99 for å reflektere forventet variasjon i behandlingsrespons mellom gruppene. Simuleringene indikerte at det nødvendige utvalget var betydelig større enn de tilgjengelige dataene, og alle pasienter ble derfor inkludert.

I hovedanalysen undersøkte vi tap av implantat i relasjon til pasientgruppe. Responsvariabelen var binær; med andre ord var «tap av osseointegrasjon» 0 = ikke tapt og 1 = tapt. Prediktorvariabelen var pasientgruppering, som inkluderte 10 kategorier. Ved signifikante gruppeforskjeller ble planlagte sammenligninger gjennomført, der prioriterte grupper ble sammenlignet med gruppe F (voksne betalende pasienter).

Datasettet hadde et nøstet design, der implantater ligger innen individer, og observasjonene er dermed ikke uavhengige. Metodologisk sett er den mest korrekte statistiske tilnærmingen, for å håndtere en slik struktur, å bruke en generalisert lineær blandet modell eller tilsvarende bayesianske tilnærminger. I vårt pasientmateriale gjorde to forhold dette uegnet: (1) små gruppestørrelser og (2) stor variasjon i antall implantater per pasient, inkludert mange med kun ett implantat. Implantatene ble derfor analysert som uavhengige enheter ved hjelp av generaliserte lineære modeller (GLM).

I tilleggsanalysene vurderte vi enkeltprediktorer for tap av implantat, uavhengig av pasientgruppe. Responsvariabelen var den samme som i hovedmodellen, mens prediktorene enkeltvis var alder, kjønn, røyking, bruk av antidepressiver, regelmessig legemiddelbruk, periodontitt, antall diagnoser eller type toppkonstruksjon (tap før belastning, krone, bro eller dekkprotese).

På grunn av metodologiske begrensninger, som beskrevet over, må resultatene tolkes som veiledende og ikke som endelige.

Resultater

Det ble satt inn totalt 338 implantater hos 181 pasienter. Av disse var 251 fra ITI Straumann, 78 fra Nobel Biocare og 9 fra Astra Tech Implant System (Densply Sirona). Implantatene ble belastet med 168 enkeltkroner, 33 broer og 35 dekkproteser. Antallet implantater satt inn per operasjon, varierte fra én til seks.

Pasientgruppen besto av 107 kvinner og 74 menn, med en alder mellom 18 og 85 år (gjennomsnittsalder 42 år). Kvinnene fikk satt inn 188 implantater, mennene 150. Det ble registrert tap av 26 implantater hos kvinner og 20 hos menn, og det ble ikke påvist noen statistisk sammenheng mellom kjønn eller alder og implantattap.

Totalt gikk 46 implantater tapt hos 31 pasienter, hvorav 37 tap skjedde før belastning og 9 etter belastning. Den samlede implantatoverlevelsen var 86,4 %, mens implantatoverlevelsen på pasientnivå var 79,6 %. Implantatoverlevelsen for hver pasientgruppe er vist i tabell 2.

To pasienter med ektodermal dysplasi (ED) var inkludert i materialet, og begge hadde flere implantattap. Tilsvarende ble det observert implantattap hos pasienter med flere agenesier.

I analysen av gruppetilhørighet ble det påvist en signifikant forskjell mellom de prioriterte gruppene (p < 0,001). Kontrastanalysen viste at gruppene B (kognitiv utviklingshemming), C2 (hjemmesykepleie), C3 (psykiske lidelser) og E2 (LAR-pasienter) hadde signifikant høyere forekomst av implantattap sammenlignet med gruppe F (betalende voksne), med p‑verdier <0,01 (figur 1).

Figur 1

Analysene av enkelte faktorer viste signifikante effekter av røyking (p = 0,03), bruk av antidepressiver (p < 0,01), tidligere periodontitt (p = 0,04) og type suprakonstruksjon (p < 0,01) (figur 2).

Figur 2

Analysen viste at implantater satt inn anteriort i både maxilla og mandibula hadde høyest forekomst av implantattap, sammenlignet med andre posisjoner (figur 3).

Figur 3

Diskusjon

Implantatoverlevelsen i denne studien var lavere enn det som vanligvis rapporteres i studier på generelt friske voksne, der overlevelsesrater på rundt 95 % eller høyere beskrives [6]. En mulig forklaring på dette er at mange av inngrepene ble utført av operatører under spesialistutdanning, som en del av samarbeidsavtalen mellom TkVestland og Institutt for klinisk odontologi ved Universitetet i Bergen. Mindre erfaring blant operatørene kan ha påvirket resultatene, særlig i komplekse saker.

Pasientene i de prioriterte gruppene skiller seg i betydelig grad fra friske, betalende voksne. Dette samsvarer med funn i den vitenskapelige litteraturen [8][9]. Mange har kroniske sykdommer, omfattende legemiddelbruk og redusert evne til å opprettholde tilfredsstillende munnhygiene. Pasienter som mottar hjemmesykepleie eller bor i institusjon, får ofte begrenset hjelp til daglig renhold, noe som ytterligere kan påvirke behandlingsresultatet negativt. Disse faktorene må derfor også tas med i vurderingen av implantatoverlevelsen i mer sårbare grupper.

Røyking, tidligere periodontitt og bruk av antidepressive legemidler var alle assosiert med implantattap i dette materialet. Røyking er en kjent risikofaktor som påvirker både osseointegrasjon og langtidsstabilitet, og pasientene blir rutinemessig motivert til røykeslutt eller redusert røykeinntak [10]. Selv om mange lykkes med å redusere røyking i behandlingsperioden, er tilbakefall vanlig etter avsluttet rehabilitering [11].

Ved tidligere periodontitt er tett oppfølging og samarbeid med periodontist og tannpleier avgjørende [10][11]. Disse pasientene bør gjennomgå nødvendig behandling og følges over tid før de vurderes for implantatbehandling. Våre funn understreker betydningen av en grundig vurdering av periodontal helse som en del av behandlingsplanleggingen.

Bruk av antidepressive legemidler var også assosiert med tidlig tap av implantater [12][13]. Langvarig bruk av slike medikamenter er ikke en absolutt kontraindikasjon, men funnet understreker behovet for individuell vurdering [13]. Pasientene i sårbare grupper har ofte sammensatte medisinske og psykososiale utfordringer, og beslutningen om implantatbehandling bør baseres på en tverrfaglig vurdering og realistiske forventninger.

Til tross for lavere implantatoverlevelse i prioriterte grupper, er det viktig å tilby disse pasientene de samme rehabiliteringsmulighetene som andre pasienter. Implantatforankrede restaureringer kan gi betydelige fordeler, inkludert økt tyggefunksjon, bedre fonetikk, forbedret selvbilde og økt livskvalitet. For mange kan dette være avgjørende for sosial deltakelse og generell helse [1][14].