Rodspidsamputation

Studier, som har set på valg af enten apikal kirurgi eller ikkekirurgisk endodontisk behandling, udviste stor grad af heterogenitet. Det vil sige, at studierne vanskeligt kan sammenlignes, da der er anvendt forskellige protokoller, teknikker og radiologiske analyser.

Fem studier (to randomiserede kontrollerede studier, to ikkerandomiserede studier og et retrospektivt kohortestudie) har behandlet PICOT-spørgsmålet og evalueret ikkekirurgisk rodfyldningsbehandling/revision i sammenligning med apikal kirurgi [3][4][5][6][7]. De inkluderede studier nævnte ikke kliniske forhold som størrelsen på den periapikale læsion ved start, kvaliteten på den tidligere rodfyldningsbehandling og den koronale restaurering eller behandlerens erfaring. Nogle af studierne evaluerede overlevelse af tænder, mens andre rapporterede om radiologisk heling. Kun ét af de inkluderede studier omtalte symptomer (n = 38) [3]. Der var ingen klar forskel mellem kirurgisk og ikkekirurgisk behandling, når det drejer sig om tandoverlevelse [4][5][6]. Radiologisk heling var lidt bedre ved kirurgisk end ved ikkekirurgisk behandling (82,9 % versus 71,7 %) [3][4][6][7]. Symptomerne var lavere efter kirurgi (5,3 % versus 22,2 %), men baseret på meget små tal (n = 37) [3]. Behovet for ny intervention var også noget lavere efter kirurgi (7,1 % versus 18,3 %) (n = 357) [3][5][7].

Risikoen for bias var stor i de fleste af studierne, og de teknikker, der blev anvendt i kirurgigrupperne, var ikke altid i overensstemmelse med nutidens mikrokirurgiske standard. Kvaliteten på evidensen var dermed lav, både for overlevelse af tænder, behov for videre intervention og radiologisk heling et år efter behandling. Studierne blev udført i akademiske miljøer, og manglende rapportering om klinikernes erfaring eller patienternes generelle sundhedstilstand begrænser anvendeligheden. Evidensen viste ingen forskel i effektiviteten mellem apikal kirurgi og ikkekirurgisk rodfyldning/revisionsbehandling, når det drejede sig om kliniske, radiologiske og patientrelaterede behandlingsresultater ved behandling af permanente tænder med apikal parodontitis (tabel 1). Den kirurgiske behandling af apikal parodontitis har udviklet sig betydeligt i de senere år efter indførelsen af mikrokirurgiske metoder, kombineret med mikroskop, moderne ultralydspræparation og nye retrograde fyldningsmaterialer. Liu et al. [7] er det eneste studie i oversigten, som har benyttet mikrokirurgisk teknik. Der er derfor behov for flere sammenlignende studier med opdaterede materialer, udstyr og teknikker.

Baseret på foreliggende evidens er det en åben anbefaling fra ekspertgruppen, at apikal kirurgi kan anses som en mulig behandling af permanente tænder med apikal parodontitis, når ikkekirurgisk rodfyldning eller revisionsbehandling vanskeligt lader sig gennemføre (tabel 1). Ved kirurgisk behandling af apikal parodontitis anbefales anvendelse af omhyggelig aseptisk teknik og et optimalt kirurgisk arbejdsfelt, inklusive anvendelse af godt lys og forstørrelsesudstyr (tabel 2).

Rodresektion

Hos patienter med apikal parodontitis i permanente tænder (P), hvordan er effektiviteten af rodresektionsteknikker (rodresektion/kroneresektion/rodamputation) (I) sammenlignet med ikkekirurgisk rodfyldningsrevision eller apikal kirurgi (C), når det drejer sig om kliniske, radiologiske og patientrelaterede resultater (O) et år efter behandling (T)? Den systematiske oversigt over emnet [8] rapporterede, at der ikke foreligger tilgængelige sammenlignende randomiserede eller ikkerandomiserede studier over de ønskede sammenligninger. Der blev kun fundet begrænsede data fra tre artikler om retrospektive kasusserier [9][10][11], som rapporterede kliniske resultater efter rodresektion udført af endodontiske årsager. Studierne bestod af data vedrørende 305 rodresecerede tænder fra 254 patienter med en opfølgningstid på 1–16,8 år. Totalt blev 151 tænder trukket ud i løbet af opfølgningsperioden. I disse studier var der 42 tænder, som fik udført rodresektion udelukkende af endodontiske årsager. Gyldigheden af de tilgængelige resultater var væsentligt begrænset af tilstedeværelsen af konfunderende faktorer, såsom graden af parodontal involvering, heterogenitet i studiedesignene og utilstrækkelig information om den endodontiske status. Der er derfor ingen komparative beviser for effektiviteten af rodresektionsteknikker sammenlignet med ikkekirurgisk rodfyldningsrevision eller apikal kirurgi for behandling af permanente tænder med apikal parodontitis. Ekspertgruppen anbefaler ikke rodresektion som et alternativ til ikke-kirurgisk rodfyldningsrevision eller apikal kirurgi i behandlingen af permanente tænder med apikal parodontitis (tabel 3). Anvendeligheden af rodresektionsteknikker bør derimod vurderes ved at tage hensyn til tandens parodontale tilstand (parodontalt fæstetab og furkaturinvolvering), hvilket ikke blev anerkendt i studierne, heller ikke i oversigten af Corbella et al. [8].

Intentionel replantation

Hos patienter med apikal parodontitis i permanente tænder (P), hvordan er så effektiviteten af intentionel replantation (I) sammenlignet med ikkekirurgisk rodkanalbehandling/revision eller apikal kirurgi (C), når det drejer sig om kliniske og patientrelaterede resultater (O)?

Ingen af de fundne studier opfyldte udvælgelseskriterierne. Derfor ved vi ikke, hvor effektiv intentionel replantation er i sammenligning med ikkekirurgisk rodfyldningsbehandling/revision eller apikal kirurgi ved behandling af permanente tænder med apikal parodontitis. Der var blandt de ekskluderede studier fire, ikke komparative kliniske studier [12][13][14][15], som rapporterede høje overlevelsesrater på moderat til langt sigt, med relativt lave komplikationsrater. Ifølge ekspertgruppen er der ingen komparative studier, som ser på PICOT-spørgsmålet. Intentionel replantation anbefales ikke som et standard alternativ til ikkekirurgisk rodkanalbehandling/revision eller apikal kirurgi til behandling af permanente tænder med apikal parodontitis [16] (tabel 4). I fravær af andre behandlingsalternativer og i stedet for ekstraktion kan intentionel replantation dog overvejes til behandling af permanente tænder med apikal parodontitis, hvis de anatomiske forhold tillader atraumatisk ekstraktion og en ekstraoral periode på mindre end 15 minutter [17][18].

Endodontiske procedurer – hvornår bør man henvise?

ESE understreger, at endodonti er et fagområde for alle tandlæger. Samtidig findes der dog procedurer, som er teknisk krævende, såsom komplicerede revisioner på flerrodede tænder og kirurgiske indgreb. Sådanne tilfælde bør henvises til en tandlæge med særlig endodontisk erfaring og indsigt (tabel 5) [19]. Tandlæger bør derfor kunne vurdere kompleksiteten i hvert enkelt tilfælde og afgøre, hvad man selv kan håndtere, og hvad man bør henvise [20].

Opfølgning efter endodontisk behandling

ESE anbefaler, at både kirurgisk og ikkekirurgisk endodontisk behandling vurderes mindst efter et år og derefter ved behov i op til fire år. Et gunstigt behandlingsresultat kendetegnes ved fravær af smerte, hævelse, fistel og funktionstab samt ved radiologisk normal parodontalspalte rundt om roden. En radiolucens, som gradvis reduceres på opfølgende røntgenoptagelser, kan også tolkes som tegn på heling. Ved usikkerhed bør man overveje en længere observationsperiode (tabel 6) [21].