Kasus 1: Intern og ekstern tannbleking

En kvinne i 40-årsalderen oppsøkte tannlegen fordi hun var misfornøyd med misfargingen på fronttennene, spesielt regio 11 og 12, og ønsket behandling for dette (figur 2a). Pasienten hadde ingen ubehag/smerter, men var misfornøyd med utseendet. Den kliniske og røntgenologiske undersøkelsen viste at tann 12 tidligere var endodontisk behandlet etter tanntraume i tidlige barneår og hadde en mørk, gråblå misfarging, spesielt i den koronale delen av tannen. Tann 11 var obliterert og hadde en gulbrun farge på kronen. Ifølge VITA fargeskala (VITA 3D Master shade guide) hadde tann 12 (koronalt) farge D3, og tann 11 hadde A3,5. Det ble besluttet å forsøke å internbleke tann 12 og deretter å eksternbleke tann 12 og 11 med en individuelt tilpasset blekeskinne.

Fremgangsmåten for internbleking av tann 12 var som følgende: Kofferdam ble satt på, og den palatinale komposittfyllingen ble fjernet, samt 1-2 mm av rotfyllingsmassen i kanalen. Deretter ble natriumperborat (NaBO₃) blandet med 3 % H₂O₂, og pastaen ble benyttet som innlegg i kavum, før midlertidig forsegling med IRM. Ved kontroll etter én uke hadde tann 12 oppnådd ønsket farge, A1 på Vita fargeskala. Blekeinnlegget ble likevel skiftet for å «overbleke» tannen, og internblekingen ble avsluttet etter nye seks dager med NaBO₃ ogH₂O₂, og tannen ble forseglet med en komposittfylling. Deretter ble det tatt et alginatavtrykk og fremstilt en blekeskinne. Eksternbleking ble brukt av pasienten i åtte dager. I denne perioden var det noe ising i tann 11, og pasienten hadde fått beskjed om å skylle i ett minutt med 0,2 % NaF (natriumfluorid) munnskyll, 3–4 ganger daglig. Tannen ble symptomfri, og pasienten var fornøyd med resultatet. Tann 11 hadde imidlertid fremdeles en gulaktig farge i det gingivale området, mens de incisale 2/3 av kronen hadde oppnådd farge som hos tann 21 og 21, farge A1 ifølge Vita fargeskala (figur 2b). I samråd med pasienten ble det besluttet å avslutte videre behandling da pasienten var fornøyd med oppnådd resultat.

Kasus 2: Mikroabrasjon

En kvinne i 30-årsalderen oppsøkte tannlegen da hun var svært misfornøyd med «de hvite flekkene» på tennene. Hun syntes de var sjenerende, men pasienten hadde ingen symptomer. Den kliniske undersøkelsen viste at samtlige tenner hadde milde til moderate emaljedannelsesforstyrrelser som varierte fra hvitlige til brunlige opasiteter i form av striper eller «skyer» (figur 3a). De kliniske funnene var forenlige med diagnosen dental fluorose, Thylstrup-Fejerskovs (TF) indeks, grad 4–5 [2]. Målet med behandlingen var å bedre estetikken. Det ble besluttet å prøve mikroabrasjon. I samråd med pasienten ble det utført mikroabrasjon av tenner 13–23 (1. seanse) og tenner 33–43 (2. seanse). Etter å ha satt på kofferdam og «Wedjets» for å beskytte den orale mukosa mot syre, ble tennene «mikroabradert» i fem sekunder med en «slurry» bestående av 18 % saltsyre (HCl) og pimpsten. En brukket tretannstikke eller fyrstikk, flatet ut som en pensel, ble brukt til å skrubbe med. Tennene ble så spylt grundig rene med vannspray og inspisert fra ulike synsvinkler. Prosedyren ble gjentatt ca. 10–15 ganger (15 x 5 sekunder). Deretter ble tannoverflatene fuktet med 2 % NaF-løsning for umiddelbar remineralisering (figur 4), og pasienten ble anbefalt å skylle med 0,2 % fluoridskyll morgen og kveld i behandlingsperioden og én måned etterpå. Påfølgende kontroll etter to måneder viste at både de brune, gule og hvite flekkene på samtlige tenner som ble behandlet, var mye mindre uttalte, og pasienten var fornøyd (figur 7). Etter en behandling med mikroabrasjon er det ofte nødvendig med bleking fordi tennene kan se litt gule ut (utgangsfarge A3) (i dette tilfellet etter pasientens ønske etter seks md.). Blekeskinner til pasienten ble fremstilt, og hun utførte hjemmebleking i ti dager. For fremstilling av blekeskinnen ble det tatt alginatavtrykk av begge kjever, og modeller slått opp i gips. Deretter ble det blokket ut plass (LC Block- Out Resin Ultradent®) for blekemiddelet (13–23 og 33–43) og blekeskinner fremstilt. Ved kontroll etter bleking i ti dager ble det konstatert et svært tilfredsstillende resultat (figur 3b). Pasienten brukte 0,2 % NaF munnskyll morgen og kveld i denne perioden, for remineralisering av tannoverflaten.

Pasientens ønske om å bedre estetikken på tennene ved å oppnå en jevnere farge ble innfridd, og hun var svært fornøyd med resultatet. Prognosen for å opprettholde resultatet som var oppnådd, er god. Abrasjonen med syre og pimpstein fjerner de skadede/endrede emaljeprismene, og man står tilbake med intakte emaljeprismer som reflekterer lyset på en naturlig måte. Likevel vil tennene kunne misfarges, noe som avhenger av pasientens kostholds- og livsstilsvaner.

Mikroabrasjonsprosedyren er beskrevet i artikkelen av Altenau og Tveit [3], samt av Stenhagen og Tveit [4], se oppsummering i faktarammen. Vi må advare mot for hardhendt og langvarig gnikking på tennene ved mikroabrasjon, da for mye emalje lett kan etses vekk. Det skal heller ikke brukes vinkelstykker med børster eller roterende bor ved mikroabrasjon.

Kasus 3 og 4: Infiltrasjon

Kasus 3 Mikroabrasjon og infiltrasjon med ICON®-DMG

Kasus 3 var en mann på 35 år som oppsøkte tannlegen fordi han var svært misfornøyd med misfargingene i overkjevens front forårsaket av kjeveortopedisk behandling. Pasienten syntes det var sjenerende med den dårlige estetikken til de kritthvite områdene (figur 5a). De hvite områdene var trolig stanset karies (krittkaries), som mest sannsynlig hadde oppstått i forbindelse med kjeveortopedisk behandling og utilstrekkelig munnhygiene. Målet med behandlingen var å forbedre utseendet på tennene i overkjevens front, og det ble besluttet å behandle tennene med mikroabrasjon. Etter gjennomført mikroabrasjonsbehandling virket tennene skjoldete og porøse, og de tiltrakk seg lett ekstern misfarging. Det ble derfor besluttet å «infiltrere» flatene med ICON®-DMG (figur 5b). Kofferdam ble påsatt for å beskytte mukosa mot skader fra syren «Icon®-Etch» (15 % HCl), som ble påført. De porøse tannflatene ble deretter skylt med vann i 30 sekunder og blåst tørre. Så ble «Icon®-Dry» (99 % etanol) påført for å teste om etsingen hadde vært effektiv. Etseprosedyren ble gjentatt opptil tre ganger (á to minutter). Deretter ble «Icon®-Infiltrant» påført (trietylenglykol dimetakrylat basert resin og initiator) i tre minutter før lysherding i minimum 40 sekunder. Ifølge produsenten bør herdelampen ha en lysintensitet på 450 nm og en styrke på 800 mW/cm2. Et nytt resinlag ble påført i ett minutt og lysherdet i nye 40 sekunder. Tannflatene ble så polert med gummipolerer. Resultatet ble tilfredsstillende, og pasienten var svært fornøyd (figur 5c).

Kasus 4: Infiltrasjon med ICON®-DMG

Kasus 4 var en 24 år gammel mann som var plaget av misfarginger i overkjevens front og ønsket å få behandlet disse. Intraoralt var tannsettet preget av svært mangelfullt renhold, mye supra- og subgingival tannstein, samt kritthvite og gulbrune misfarginger i den øvre cervikale 1 /3 av de bukkale flatene på tennene i regio 14-24 (figur 6a). Pasienten var svært opptatt av den dårlige estetikken på fronttennene i overkjeven. Det var helt nødvendig å starte med motivasjon for å bedre munnhygienen (hygienefase), kostholdsinformasjon og implementering av fluoridtilskudd før videre behandling, der målet var å bedre estetikken. Samtidig skulle en vevsbesparende behandling ivaretas. Misfargingen (kritthvit til gulbrun), som sannsynligvis var aktiv og kronisk emaljekaries, ble behandlet med ICON®-DMG for å forsegle tannflatene og gi et best mulig estetisk resultat. Oppfølgingen etter 3,5 år viste gode og varige resultater (figur 6b).

Kasus 5: Minimalt invasiv behandling av opasiteter (hypomineralisering) med kompositter

Pasienten var en 21 år gammel kvinne som var svært misfornøyd med utseendet på tennene i overkjevens front (tann 11 og 21), og ønsket å få disse behandlet. Tennene hadde alltid hatt dette spesielle utseendet. Den kliniske undersøkelsen viste at tann 11 og 21 hadde diffuse, hvite opasiteter (figur 7a). Ingen andre tenner hadde synlige emaljeforstyrrelser. Ut fra det kliniske bildet med avgrensede hvite og gule opasiteter på sentralene, samt bakgrunnshistorien, var det nærliggende å tro at diagnosen var «hypomineralisering tann 11 og 21 pga. traume mot 51 og 61».

Når det gjelder behandling av kraftige opasiteter på grunn av utilfredsstillende estetikk, som i dette tilfellet, der man kan anta opasitetene er gjennomgående inn til dentin, er ikke mikroabrasjon et så godt alternativ. I samråd med pasienten ble det besluttet å legge komposittfyllinger regio 11 og 21 med en vevsbesparende tilnærming.

De mest opake områdene på tennene ble slipt forsiktig med diamant og kantskåret (figur 7b). Deretter ble de etset med 3M™ Espe™ Etchant (37 % fosforsyre); 20 sekunder på emaljen og 10 sekunder på dentin. 3m Espe™ Adper Scotchbond Multipurpose Primer ble påført i fem sekunder og blåst forsiktig, påfulgt av fukting med 3M™ Espe™ Adper Scotchbond™ Multipurpose Adhesiv. De bukkale flatene på tann 11 og 21 ble deretter bygget opp med 3M Filtek™ Supreme™ XTEUniversal Restorative®farge A2B og A2E, og lysherdet i 20 sekunder. Komposittrestaureringen ble pusset med diamanter, 3M™ ESPE Sof-Lex™ skiver og gummipolerer (figur 7c).

Pasienten ble fornøyd med resultatet av oppbyggingen, som ansees å ha god prognose. Hun ble informert om at dette er et område som belastes mye med biting, og at kompositten kan slites ned og frakturere, men at dette er enkelt å reparere. Når det gjelder vurdering av kvaliteten på arbeidet, ble kompositten bondet til emalje rundt hele kaviteten, noe som er svært gunstig for en god prognose. Fyllingene ligger bukkalt, hvor det er enkelt å få til god plakkfjerning. Risikoen for sekundærkaries er liten, og pasienten har fra tidligere lav karieserfaring/aktivitet. Hun ble også informert om at fyllingene vil kunne misfarges, men at dette avhenger av pasientens spise- og drikkevaner.

Diskusjon

Kasuistikkene belyser noen kliniske problemstillinger som er behandlet ved å bruke en minimalt invasiv tilnærming. Målet med denne behandlingen er at den skal være mest mulig vevsbesparende, samtidig som resultatet skal være tilfredsstillende.

Bleking

En mikroinvasiv behandlingsmetode som tannleger kan benytte seg av ved de rette indikasjonene, er bleking.De tidligste forsøkene på å gjøre tenner lysere ved hjelp av bleking fant sted for over 100 år siden. Karbamidperoksid og natriumperborat er de mest brukte blekemidlene for henholdsvis ekstern- og internbleking. Begge bygger på hydrogenperoksid som det aktivt blekende stoffet. Blekemidler til eksternbleking består av 10 % karbamidperoksid. Dette brytes ned til 3 % hydrogenperoksid og urea. Urea har en oppløsende effekt på den organiske delen av emaljen, slik at blekemiddelet trenger lettere inn i tannen. Internbleking fjerner det sklerotiske dentinet i den kliniske kronen og fører til at tannen lysner, før kavum fylles med kompositt. Natriumperborat kan benyttes ved intern bleking, men hvis det er vanskelig å fremskaffe, kan karbamidperoksid og hydrogenperoksid også gi gode resultater [5]. Det er viktig å påpeke at konsentrasjonen av karbamidperoksid og hydrogenperoksid i denne studien ligger over anbefalingene til EUs kosmetikkdirektiv, på henholdsvis 16 % og 6 %. Mattilsynet har imidlertid presisert at intern bleking faller utenfor kosmetikkregelverket, og at man derfor kan bruke høyere konsentrasjoner. Slike produkter klassifiseres da som medisinsk utstyr og kan ha høyere konsentrasjoner, men må CE-merkes og følge regelverket for medisinsk utstyr.

Prognosen for et tilfredsstillende resultat etter bleking avhenger av det enkelte tilfellet. Residiv av misfarginger kan gradvis oppstå [6]. Det er vist at 79 % av anteriore tenner kan bevare et godt resultat etter fem år med en vellykkethetsprosent på 91 % [5]. Effekten av internbleking er best hos yngre mennesker hvor misfargingen har skjedd relativ nylig, og hvor diffusjon av blekemiddelet inn i det misfargede dentinet går lettere, men man kan også forsøke metoden ved gamle misfarginger og ved misfarginger hos voksne pasienter [5]. Internbleking av rotbehandlede tenner kan ha uheldige konsekvenser. Det er beskrevet enkelte tilfeller av tannfrakturer som kan skyldes redusert tannsubstans og dehydrering i forbindelse med bleking og tidligere rotbehandling, i tillegg til eksterne cervikale rotresorpsjoner [7]. I tillegg kan blekemiddelet i pulpakavum diffundere i forbindelse med utette rotfyllinger eller gjennom dentinkanaler og ut i det omgivende vev, og det kan oppstå en inflammatorisk prosess som kan resultere i eksterne rotresorpsjoner [7].Resultatet aveksternbleking kan holde fra 1–4 år og kanskje lenger, men i de fleste tilfeller er det et gradvis residiv [8]. I forbindelse med hjemmebleking er det beskrevet noen få tilfeller av generelle komplikasjoner som ising i tennene og gingivale irritasjoner, samt vondt i halsen, dårlig smak og oppkast [9]. Disse problemene forsvinner i de fleste tilfeller imidlertid raskt etter endt behandling.

Oblitererte tenner, som i kasus 1, er egentlig ikke misfargede, men har en endret translusens i forbindelse med sklerotisering av kronepulpakammeret [10]. Slike tenner er derfor ikke særlig velegnet til behandling med bleking, men det er blitt vist at ekstern bleking kan gi tilfredsstillende resultater [11]. For kasus 1 ble ikke resultatet helt tilfredsstillende, men pasienten var fornøyd, og det er viktig å påpeke at behandlingen av en misfarget tann med obliterert pulpa med eksternbleking er bedre enn å fjerne frisk tannsubstans for å fremstille fasetter eller kroner.

Mikroabrasjon

En annen mikroinvasiv teknikk som tannleger kan benytte seg av, er mikroabrasjon [3][4]. Det er en allmenn oppfatning at mikroabrasjon bør være førstevalg ved behandling av de fleste emaljeopasiteter, og at suksessen er størst når misfargingen er i emaljeoverflaten, f.eks. ved mild fluorose (TF-score 1–3) [3][4]. Mikroabrasjonsteknikken ble utviklet i 1916 av tannlege Walter Kane fra Colorado Springs i USA [12]. Kane eksperimenterte med forskjellige syreoppløsninger for å korrigere den brune fargen på tennene til pasientene, som han kalte «Colorado Brown Stain» [12]. Denne metoden ble siden modifisert, utviklet og er i dag omtalt som mikroabrasjonsteknikken [3][4]. En fordel ved bruk av mikroabrasjonsteknikk er at den er rask å utføre (30–40 minutter), og det er ikke behov for anestesi eller mekanisk fjerning av emalje [13]. Behandlingen kan gjennomføres uten særlig ubehag for pasienten, den er rimelig, og teknikken medfører et relativt lite tap av emalje. En undersøkelse viste at etter 5 x 5 sekunders applikasjoner av 18 % HCl blandet med pimpstein fjernes ca. 40 m av emaljen, og etter 10 x 5 sekunders påføringer vil dybden være ca. 70 m [14]. Det er vist at den gjennomsnittlige emaljetykkelsen bukkalt på incisivene i overkjeven er ca. 1 mm i det incisale området, og mindre enn 0,5 m cervikalt [15]. Tykkelsen av emaljen som fjernes, er ikke så avgjørende, så lenge det er nok tykkelse på gjenværende emalje til å beskytte underliggende tannstruktur, gi tannen nok styrke under funksjon og et akseptabelt utseende [14].

Det er ofte anbefalt å bruke hjemmebleking i tillegg til mikroabrasjon dersom man ikke klarer å fjerne fluorotisk misfarging ved hjelp av mikroabrasjon alene [16]. Pasientene kan også få en følelse av at tennene virker gule etter en behandling med mikroabrasjon, som illustrert med kasus 2. Dette er naturlig, da de hvite flekkene, som følge av fluorose, kamuflerer tennenes egentlige farge som kommer fra dentinet. Man kan heller ikke utelukke at dentinfargen blir mer fremtredende siden emaljetykkelsen blir noe redusert av behandlingen [14][15].

Infiltrasjon

En annen type mikroinvasiv behandling som egner seg godt på misfargede tenner, er infiltrasjon med ICON®DMG. Ifølge produsenten av ICON®-DMG er indikasjonene for bruk «Micro-invasive treatment of incipient caries» og «Micro-invasive treatment of smooth surface enamel lesions; cariogenic white spots». Strategien for «white spot lesions» er å maskere disse ved å infiltrere den porøse overflaten med hydrofobt resin som har en refraktær indeks lik den for frisk emalje. Som illustrert med kasus 3 og 4 kan det brukes på kritthvite og gulbrune områder i emaljen. Karieslesjonene (dekalsinasjoner, både aktiv og stanset karies) hos disse pasientene oppsto høyst sannsynlig i forbindelse med bruk av kjeveortopedisk apparatur som resulterte i dårlig plakkfjerning, samt utilstrekkelig munnhygiene i ettertid. Det er viktig å presisere at infiltrasjonsbehandling ikke har en preventiv effekt på kariessykdommen. Kariesutviklingen må derfor håndteres ved å etablere adekvate forebyggende tiltak, som bl.a. optimal mekanisk plakkfjerning, regelmessig bruk av fluorider og kostholdsveiledning. Som beskrevet, for emaljeopasiteter som skyldes dental fluorose (DF) og molar-incisiv hypomineralisering (MIH), kan mikroabrasjon være en god behandling [3][4], men det avhenger av om det hypomineraliserte området bare ligger i det ytre laget av emaljen, eller omfatter hele emaljens tykkelse. I kasus 3 ble det først forsøkt med mikroabrasjon, men man kom ikke i mål med den behandlingen. I dette kasuset omfattet karieslesjonen trolig hele emaljens tykkelse. For at man ikke skulle ende opp med å legge kompositt eller utføre annen operativ behandling, ble det bestemt å forsøke infiltrasjon med ICON®DMG. I en in vitro-studie sammenlignet man behandling av «white spot lesions» med mikroabrasjon (Opalustre®, Ultradent), fluorid (Elmex Caries Protection pasta) og infiltrasjon (ICON®DMG) [17]. Alle de ulike behandlingene kunne redusere det hvite utseendet, men bare karieslesjoner som hadde fått infiltrasjon, var stabile over tid hvis de ble utsatt for syre. Når det gjelder fargestabilitet etter infiltrasjon, har dette vært undersøkt i flere studier, men resultatene varierer. En in vitro-studie viste at ICON®DMG ga mer misfarging av tenner sammenlignet med ulike bondingssystemer [18], men denne misfargingen kunne fjernes ved lett polering. Når det gjelder behandlingsvarighet, ble det i en randomisert kontrollert studie RCT med 12 måneders [19] og 19 måneders [20] oppfølgingstid konkludert med at resin infiltrasjon av «white spot lesions» forbedrer utseendet til demineraliserte tenner. Prognosen av behandlingen vil kunne påvirkes av penetrasjonsdybden av resin, mekanisk påvirkning på tannflaten og nedbrytning av resinmaterialet [20]. Kasus 4 ble fulgt i nesten fire år, og resultatet av infiltrasjonen holdt seg stabil. Det var fremdeles ingen tegn til misfarging, og tennene fremsto som jevne og blanke. Behov for mer behandling av tennene i overkjevens front har ikke vært til stede. Likevel er flere kliniske langtidsstudier nødvendige for å kunne si noe sikkert om varigheten. En nylig randomisert kontrollert studie har vist at det å kombinere bleking, mikroabrasjon og infiltrasjon i samme behandling gir det beste resultatet [21].

Likevel er i enkelte tilfeller mer invasive tiltak indisert. De moderne behandlingsprinsippene baserer seg likevel på vevsbesparende metoder, og da er kompositt et godt egnet valg. Kasus 5 omfattet hypomineralisering, trolig gjennom hele emaljens tykkelse, og et tilfredsstillende resultat ville ikke ha blitt oppnådd ved kun å bruke mikroabrasjon eller infiltrasjon. Det er en generell enighet om at binding av kompositt til en hypomineralisert emalje er svakere enn til en normal [21][22][23]. Dette skyldes både lavere innhold av mineraler og høyere innhold av proteiner. Forbehandling av hypomineralisert emalje med deproteiniserende midler, f.eks. 5 % natriumhypokloritt, har vist seg å øke bindingsstyrken [22]. Det er rapportert en overlevelsesrate av kompositt på 50 % hos pasienter med amelogenesis imperfekta (AI), sammenlignet med behandlingen av friske tenner som hadde 80 % [24]. Graden av mineraliseringsforstyrrelsen påvirker restaureringens levetid, f.eks. har moderat AI bedre overlevelse enn alvorlig AI [24]. Ingen forskjell i levetid mellom kompositt og glassionomercement (GIC) ble imidlertid avdekket [24], men der behandling med kompositt lar seg gjøre, vil man foretrekke det fremfor GIC, grunnet kompositters bedre mekaniske og estetiske egenskaper [25]. En kasuistikk av Pallesen [26] viste at bruk av kompositt på AI-tenner har en god holdbarhet, selv etter 10 år. Bruk av kompositt, spesielt hos unge pasienter, er en god og skånsom behandling, der hensynet til pulpa ivaretas.

Til orientering: Alle pasientene har samtykket skriftlig og muntlig til publisering og bruk av kliniske bilder.