Når politiske prioriteringer skaper etiske dilemmaer i klinikken
Bakgrunn
TOO er statens satsing for å tilby et tannhelsetilbud til personer utsatt for tortur, overgrep og personer med odontofobi. Prosjektet baserer seg på tverrfaglig arbeid, og er gradvis utbygd fra 2012 til i dag å være et tilbud gitt i alle fylkeskommuner.
På Helsedirektoratets nettsider kan man lese: «TOO-tilbudet er et tverrfaglig psykolog- og tannhelsetilbud. De som fyller kriteriene, vil først få angstbehandling eller annen psykologisk behandling. Deretter tilbys de nødvendig tannhelsehjelp i henhold til God klinisk praksis i tannhelsetjenesten (IS-1589).» Dette understreker hvordan TOO skal gi pasientene en tydelig todelt behandling.
TOO-tilbudet er organisert gjennom fylkeskommunene og finansieres via statlige tilskudd. Disse midlene skal dekke lønn til ansatte i tverrfaglige team (angstbehandling), kostnader knyttet til rehabilitering av pasientenes tannsett (i tråd med god klinisk praksis), nasjonalt fagarbeid, samt kunnskapsbygging. Midlene dekker ikke forskning, og eventuelt overforbruk må dekkes av den offentlige tannhelsetjenesten lokalt.
I 2025 fikk fylkeskommunene redusert sitt tilskudd til TOO, noe som har tvunget dem til å revidere budsjettprioriteringer. Det har vist seg vanskelig å finne gode løsninger, og det er pasientene som rammes. Valget står grovt sett mellom å gi et fåtall pasienter et fullverdig TOO-tilbud (angstbehandling og tannbehandling etter god klinisk praksis) eller å gi et større antall pasienter et noe redusert tilbud (angstbehandling og delvis tannbehandling). Ingen av løsningene ivaretar intensjonene bak TOO, noe som fører til enten økte ventelister eller manglende rehabilitering.
Kapasiteten i TOO-angstbehandling har økt gradvis, men møter ikke behovet i store deler av landet. Mens enkelte får hjelp raskt, venter andre i over to år. Den nasjonale ressursgruppen for TOO ønsker at satsingen på tverrfaglig behandling opprettholdes og eventuelle reduksjoner heller skjer i tannrehabiliteringen. Bakgrunnen for dette er at det er det tverrfaglige samarbeidet mellom tannhelsepersonell og psykologer i TOO-teamene som er unikt, mens kompetansen som kreves for rehabilitering kan ivaretas av tannhelsepersonell med generell fagbakgrunn. Dette fremheves også i PwC-rapporten Evaluering av tannhelsetilbud til personer utsatt for tortur og overgrep og personer med odontofobi, utarbeidet for Helsedirektoratet, der det vises til at «en bærekraftig, stabil og tilstrekkelig fagkompetanse innenfor TOO-tilbudet er avgjørende for et kvalitetsmessig godt tilbud».
Det er avgjørende for pasientene å motta tannbehandling som del av TOO-tilbudet, både av helsemessige hensyn og for å sikre at kunnskap og mestring fra angstbehandlingen ikke går tapt. Lange intervaller mellom angstbehandling og tannbehandling kan svekke effekten av angstbehandlingen og resultere i tilbakefall. Etiske problemstillinger
Som behandlere møter vi flere etiske spørsmål som utfordrer oss, spesielt i lys av NTFs etiske regler.
Etiske problemstillinger
Autonomi
Hvordan påvirkes pasientens og tannlegens autonomi når økonomi i større grad enn faglighet styrer behandlingsvalg? Kan tannlegen føle seg tvunget til å anbefale behandlinger ut fra økonomiske hensyn snarere enn hva som er best faglig? Og kan pasienten ende opp med å akseptere behandling som er «gratis», men som ikke nødvendigvis gir best helsegevinst?
Ikke skade
Kan det å ikke innfri pasientens forventninger og løfter om behandling betraktes som skade? Hva gjør dette med tilliten til helsevesenet når pasienten møter tannhelsetjenesten med forventning om et tilbud som ikke kan gis? Hvordan påvirkes pasientens helse av lange ventetider – kan det føre til forverring og irreversible skader?
Hvilke dilemmaer oppstår når økonomi tvinger oss til valg som å skade nabotenner for å lage en bro, istedenfor å velge implantat? Når faglighet må vike for økonomi, hvordan skal vi forholde oss til risikoen for skade?
Gjøre godt
Hvordan kan vi sikre at pasienten får rett behandling til riktig tid, som for eksempel tannbehandling umiddelbart etter angstbehandling? Hva er egentlig «rett behandling» for en pasient? Noen ganger kan løs protetikk være nok, andre ganger er fast protetikk å foretrekke. Er det etisk forsvarlig at økonomiske begrensninger avgjør dette valget framfor faglig vurdering?
Rettferdighet
Er det rettferdig at tilbudet varierer mellom fylkeskommuner ut fra lokale prioriteringer? Kan vi si at pasienten får et rettferdig tilbud bare fordi hen står på venteliste, uavhengig av ventetid? Og hvordan påvirker det rettferdigheten at graden av tannbehandling som tilbys, varierer i ulike deler av landet?
Sannferdighet
Hvordan kan vi forholde oss sannferdig i en situasjon hvor det er et tydelig misforhold mellom intensjonene i tilbudet og det som faktisk kan tilbys? Er det riktig å fortie sannheten overfor pasienter, ledelse eller politiske myndigheter? Hvem har ansvaret for å si ifra – pasientorganisasjoner, ledere i Den offentlige tannhelsetjenesten (DOT), styringsgruppen i TOO eller behandlerne selv?
Veien videre
Det overordnede ansvaret for løsning av utfordringene i tilbudet til sårbare pasienter, her illustrert i TOO-ordningen, ligger hos bevilgende myndigheter. For å opprettholde et forsvarlig og rettferdig tilbud, er det nødvendig at rammebetingelsene endres på politisk nivå. Lokale tilpasninger og budsjettstramninger på klinikknivå er ikke tilstrekkelig for å møte pasientenes behov og oppfylle ordningens intensjoner.
I fare for at behandleren skal rammes av moralsk utmattelse kan det være lurt å forholde seg til en pasient av gangen. Behandlerens hovedansvar ligger i møte med pasientene og det kan være uhensiktsmessig å løse utfordringen med finansiering på dette nivået. Vi skal behandle våre pasienter ut fra faglige og etiske vurderinger. Når ytre rammer hindrer forsvarlig behandling, bør dette dokumenteres tydelig, slik at ansvaret blir plassert der det hører hjemme. Da kan det være godt å vite, både for behandler og for pasient, at denne beslutningen ikke ligger på behandlerens bord.
Det er ikke illojalt å varsle når systemet ikke lar oss innfri løfter gitt til pasientene. Tvert imot er åpenhet og faglig engasjement nødvendig for å synliggjøre utfordringene, både gjennom fagforeninger, profesjonsorganisasjoner og politiske kanaler. Bare ved å løfte problemstillingene til riktig nivå kan tilbudet til denne sårbare pasientgruppen utvikles videre til beste for pasientene – og for profesjonen.