Klinikk

En 46 år gammel mann uten vesentlig tidligere sykehistorie ble henvist for utredning av en mulig cystisk prosess. Pasienten var utredet hos spesialist i øre-nese-halssykdommer og diagnostisert med mild søvnapné. Det var vurdert at pasienten skulle få fremstilt en søvnapnéskinne, og i den anledning ble det foretatt en panormarøntgenundersøkelse, og displassert tann 28 med tilhørende cyste ble oppdaget. Orofacial undersøkelse avslørte ingen asymmetrier eller lymfadenopati. Intraoral undersøkelse viste et tannsett fritt for patologi og normale slimhinner, men ingen frembudte visdomstenner.

Radiologiske funn

Panoramarøntgen og CBCT viste retinerte visdomstenner 18, 28, 38 og 48 (figur 1). Det ble påvist en stor cystisk prosess som fylte ut deler av den venstre delen av kjevekammen i overkjeven, samt en betydelig del av venstre maxillarsinus. Prosessen hadde en tynn bengrense mot den ellers luftfylte øvre delen av bihulen. Det forelå fortynning og ekspansjon av både lateral og posterior sinusvegg. Tann 28 var displassert kranialt i retning orbitagulvet (figur 2). Marginalavgrensningen av prosessen var noe utvisket, og det forelå lett resorpsjon av apices på tann 26 og 27 (figur 1 B). Radiologisk tentativ diagnose var en cystisk prosess, mest forenlig med enten en keratocyste eller follikulærcyste i venstre del av maxilla og maxillarsinus.

Diagnose

K01.0 Retinert tann

K09.0 Odontogen utviklingscyste

Behandling

På bakgrunn av objektive funn forenelig med en ekspansiv cystisk prosess i regio 28, var det terapeutisk indikasjon for kirurgisk intervensjon med initial eksplorasjon og biopsi, og påfølgende komplett ekstirpasjon etter histopatologisk diagnose.

Eksplorasjon og biopsi

Samme dag som pasienten var til klinisk undersøkelse ved Avdeling for oral kirurgi og oral medisin ble det gjennomført en eksplorativ oppklapping. En liten åpning i benvev ble identifisert distalt for tann 27 og utvidet med roterende instrument. Penetrasjon av cystekapsel resulterte i evakuering av brunlig, luktfri væske, samtidig som det ble tatt en biopsi. Da cysten utvilsomt bredde seg inn i sinus maxillaris på pasientens venstre side, ble pasienten postoperativt satt på kur med amoxicillin (1 g x 4) i fem dager.

Ved kontroll åtte dager etter biopsi rapporterte pasienten minimalt ubehag. Femten dager etter biopsi kontaktet pasienten klinikken grunnet trykkfornemmelse og spontan evakuering av puss og blod intraoralt fra regio 28. Klinisk undersøkelse viste ingen tegn til akutt infeksjon, men gulbrun væske kunne masseres fra en åpning i slimhinnen i regio 28. Det ble tatt prøve av væsken som etter mikrobiologisk analyse ble identifiserte som rik på Klebsiella Oxytoca. Bakterien er en fakultativ anaerob art som ikke er sensitiv for tradisjonelle antibiotika brukt mot infeksjoner i munn og kjeve. Behandling med Ciprofloxacin 500 mg x 2 i 14 dager ble initiert.

Kirurgisk ekstirpasjon

Elektiv kirurgi ble gjennomført med preoperativ peroral sedasjon. Pasienten startet med antibiotikakur (Ciprofloxacin) siste tre døgn før operasjon. Etter løsning av mucoperiostallapp og fremstilling av et benvindu, ble cystekapselen forsiktig mobilisert sammen med tann 28 som var displassert mot orbitagulvet. Tann 27 måtte også fjernes for å gi tilgang til cyste og tilhørende tann. Tann 28 satt med apex inn mot orbitagulvet. Etter ekstirpasjon av tann og cyste ble en perforasjon mot orbitagulvet observert. Da det ikke var tilstrekkelig mobilitet i lappen som ble elevert, ble det avgjort at buccal fettpute på pasientens venstre side skulle mobilisert slik at det på denne måten kunne oppnås primær lukking (figur 3 C). Postoperativt forløp var ukomplisert.

Histopatologi

Mikroskopisk viste den første biopsien kun et fibrøst bindevev uten tegn til inflammasjon. Det ble også funnet svakt basofile finfibrede områder slik det er vanlig i follikkelvegger. Det ble imidlertid ikke funnet epitel, så man kunne ikke bekrefte den kliniske diagnosen av en follikulærcyste.

Mikroskopi av operasjonspreparatet derimot viste en plateepitelkledd cystevegg med fokal områder med mild infiltrasjon av kroniske betennelsesceller (figur 4). Dette er forenlig med en follikulærcyste. Inflammasjonen kan skyldes den tidligere biopsitakingen. Det var ingen tegn til keratinisering som i en parakeratiniserende odontogen keratocyste.

Diskusjon

Ved tannfrembrudd vil det reduserte emaljeepitelet rundt en frembrytende tann vanligvis smelte sammen med intraoral overflateepitel og sammen danne epitelet i gingiva og gingivallommen rundt den frembrytende tannen. Dersom tannen hindres i å bryte frem, vil væske kunne akkumuleres mellom det reduserte emaljeepitelet og tannkronen, og en follikulærcyste kan oppstå [1][2][3]. Follikulærcysten har sitt feste til emaljecementgrensen på tilhørende tenner og kan bli relativt store, resorbere røtter og displassere tenner [2][4].

Follikulærcysten utgjør omtrent 15–18 % av alle kjevecyster og er den nest vanligste odontogene cysten etter radikulærcyste [5]. Den er som oftest asymptomatisk og kan forekomme hos pasienter i alle aldre, men oppdages oftest rundt frembrytende mandibulære visdomstenner og maxillære hjørnetenner [6][7] hos tenåringer og unge voksne [1].

Mikroskopisk har follikulærcysten varierende utseende, avhengig om cysten er infisert eller ikke. Cyster uten infeksjon er dekket av et tynt, ikke-keratinisert plateepitel med 2–4 cellelag [1]. Infiserte follikulærcyster har betennelsesinfiltrat i bindevevsveggen slik man ser hos radikulærcyster. Histologisk vil man hos infiserte cyster kunne observere et granulasjonsvev inn mot epitelet og en fibrøs kapsel utenpå.

Cysten i denne kasuistikken skiller seg ut både med tanke på størrelse, lokalisasjon og omfattende displassering av tann. Det er i litteraturen rapportert få tilfeller der follikulærcyster har displassert tenner inn i sinus maxillaris slik som i dette tilfellet. Buyukkurt og medarbeidere gjorde en gjennomgang av tilgjengelig litteratur på Medline i perioden 1980-2009, og fant kun 17 tilfeller, mens Al-Ani og medarbeidere gjorde tilsvarende søk i Medline for perioden 1990 til 2022 og fant kun 28 tilfeller [3][8].

Behandling av follikulærcyster avhenger av cystens størrelse, lokalisasjon og anatomiske forhold. De mest brukte metodene er enukleasjon og marsupialisering [2]. Enukleasjon innebærer komplett fjerning av cysten og assosiert tann, mens marsupialisering innebærer dekompresjon av cysten og eventuell senere enukleasjon [2]. Valg av metode må individualiseres basert på pasientens alder, generell helse og ønske om bevaring av tenner. Ved store cyster med utbredelse mot sinus og orbitagulv, slik som i denne kasuistikken, kreves ofte en mer omfattende kirurgisk tilnærming. Caldwell-Luc teknikk (åpning inn til sinus gjennom et lateralt vindu), endoskopisk sinuskirurgi og nyere teknikker som ARAS (Augmented Reality Assisted Surgery) har vært brukt for bedre presisjon og redusert invasivitet [4].

Prognosen etter adekvat behandling er god, med lav risiko for residiv, men ubehandlede cyster kan derimot resultere i overnevnte komplikasjoner som benresorpsjon og tannforflytning. Det er også i litteraturen rapportert om enkelt tilfeller av større follikulærcyster i maxilla som har medført trykk mot øyet, diplopi (dobbeltsyn) og redusert nasal luftpassasje (9, 10). Noen ganger vil det som klinisk og røntgenologisk ser ut som en follikulærcyste vise seg å være en keratocyste og i sjeldne tilfeller forekommer også neoplastisk transformasjon som ved ameloblastom og karsinom i deler av veggen til follikulærcysten. Dette potensialet til neoplastisk transformasjon, og infiltrasjon utover cysteveggen underbygger fullt ut behovet for histopatologisk undersøkelse av alt materiale som fjernes fra kjevecyster [2].

Differensialdiagnoser som bør vurderes ved mistanke om follikulærcyster er blant annet odontogen keratocyste (parakeratinisert epitel, høy residivtendens) og ameloblastom (benign, men lokalt aggressiv tumor, radiografisk liknende, men med distinkte histologiske trekk).

Takk

Stor takk til pasienten som har samtykket til publisering og fotograf/grafiker Marie Lindeman Johansen for arbeidet med bilderedigering og layout.