Bakgrunn

Kasuset er en kvinne på 26 år, frisk uten kjente sykdommer eller allergier. Pasienten bruker minipille. Hun har aldri røykt eller brukt andre nikotinholdige stimulantia. Pasienten fikk utført kjeveortopedisk behandling med fast apparatur i begge kjever i ungdomsårene (2013/2014) der tann 14 og 24 ble ekstrahert på grunn av uttalt horisontalt overbitt. Etter avsluttet kjeveortopedisk behandling ble det i front overkjeve og underkjeve pålimt en palatinal/lingval retensjonstråd. I februar 2022 ble pasienten henvist fra offentlig tannlege til Spesialistutdanningsklinikken, UiB, for vurdering og eventuell behandling av gingival retraksjon labialt 41. Ifølge henvisningen har pasienten den siste tiden merket en rask utvikling av en labial retraksjon 41 som opplevdes betent og øm. Ved henvisningstidspunktet ble retraksjonen målt til 5 mm i vertikal, 4 mm i horisontal retning og med en labial sulkusdybde på 2 mm (figur 1A). Den gingivale fenotype ble generelt vurdert som tynn, men vurderingen labialt 41 var vanskelig på grunn av manglende keratinisering og ett aktivt lokalt fiberdrag mot margo gingiva. Ved aktivt strekk fra frenulum ble den marginale delen av gingiva dradd bort fra tannoverflaten som kan gi økt plakkakkumulering i sulkusområdet (figur 1A). Vevstykkelsen labialt 41 ble ikke vurdert med periodontal sonde i sulkus. Akseretningen på 41 ble karakterisert som nøytral. Basert på kliniske og røntgenologiske funn ble retraksjonen klassifisert som Miller klasse II: Retraksjon til eller apikalt for den mukogingivale grense uten periodontalt festetap approksimalt [8]. Etter Cairos klassifisering ble defekten klassifisert som en RT 1: Labial retraksjon uten festetap approksimalt (figur 1A og 1B; [9]).

Utredning og behandling

Målet for behandlingen var å optimalisere hygienen, gjøre pasienten symptomfri og oppnå fullstendig rotdekke med et tykt bånd av keratinisert gingiva ved hjelp av et ganetransplantat. Pasienten ble instruert i adekvat munnhygiene; myk vanlig børste med rulleteknikk, solo-børste (myk) og mellomromsbørste. Etter avsluttet periodontal behandling, trinn 1 og 2, ble det oppnådd redusert inflammasjonsgrad (figur 2A og B). Likevel merket pasienten fortsatt lett ømhet og blødning ved daglig reinhold. Med drag fra frenulum mot margo gingiva og manglende bånd av keratinisering marginalt, var sannsynligheten stor for at defekten kunne øke i størrelse. Etter ønske fra pasienten ble derfor følgende behandlingsplan lagt: Frenektomi for å fjerne labialt fiberdrag og deretter dekke defekten med et gingivalt transplantat for å stimulere til utvikling av en tykk gingival fenotype labialt 41 [10].

For å redusere risikoen for mulig eksponering av beindehisens labialt 41 under det kirurgiske inngrepet, ble det bestemt å bare eksidere mesiale hovedfiberdrag (figur 2A). Frenektomi med eksisjon av fiberdrag og deretter lukking av incisjonene med fem enkle suturer ble utført oktober 2022 [figur 3A og B). For å sikre fullstendig lukking, ble primære incisjoner lagt i bevegelig mukosa. Suturene ble fjernet 14 dager postoperativt [figur 4).

For å dekke retraksjonen ble det 16 uker seinere utført en kirurgisk korreksjon ved bruk av «konvolutt-teknikk» med ganetransplantat [11]. Etter å ha planert rotoverflaten på 41, ble marginalt vev mobilisert og lommen utvidet apikalt og lateralt uten vertikale hjelpesnitt (figur 5A). Det ble så lagt et horisontalt snitt tilsvarende bredden på transplantatet langs palatinal tannrekke regio 24 - 26 og deretter to vertikale snitt mot midten av ganen med en lengde som tilsvarer høyden på transplantatet. Det underliggende bindevevslaget ble fridissekert med en tykkelse på ca. 1,5 mm og plassert i bløtvevslommen labialt 41 slik at det dekket hele retraksjonen (figur 5A og B). Transplantatet ble så stabilisert med ikke-resorberbare suturer i nivå med emalje-sementgrensen, men med ca. 2 mm eksponering koronalt (figur 5B og C). Ganeepitelet ble replassert og primær sårlukking sikret med enkle suturer (figur 5D). Suturene ble fjernet 15 dager postoperativt (figur 6).

Kontroll 13 måneder postoperativt viste tilnærmet fullt rotdekke til emalje-sementgrensen labialt 41 (figur 7A) og gingival fenotype ble ved sonde i sulkus karakterisert som tykk (figur 7B og C). Båndet av keratinisert gingiva labialt ble målt til 5 mm (figur 7A) og sulkusdybden til 2 mm. Margo gingiva framstår som mer robust og uten kollagent fiberdrag. Fra å oppleve defekten som betent og øm ved henvisningstidspunktet, var pasienten postoperativt symptomfri og uten ubehag eller blødning ved daglig reinhold. Gingival fenotype labialt 31 ble fortsatt vurdert som tynn (svakt gjennomskinn av sonde i sulkus; figur 7B). Ganeepitelet regio 24 -26 viste fullstendig tilheling (figur 8).

Det ble innhentet skriftlig informert samtykke fra pasienten for eventuell publisering av denne kasusrapporten.

Diskusjon

Behandlingsresultatet for 41 ble 13 måneder postoperativt karakterisert som vellykket. Klinisk ble det oppnådd tilnærmet full dekning til emalje-sementgrensen med et bløtvevsdekke av tykt gingivalt vev og med et bånd av keratinisert gingiva på om lag 5 mm.

Langtidsoppfølging av individer med god hygiene viser at ubehandlede retraksjoner med stor sannsynlighet forverres over tid [8). En slik utvikling kan resultere i mindre tilfredsstillende estetikk, økt hypersensitivitet og redusert langtidsprognose for tannen. Gingivale retraksjoner med tynn fenotype har økt risiko for videreutvikling av retraksjonsdefekter sammenlignet med tykk fenotype uavhengig om behandling blir utført eller ikke [6). Tykk gingival fenotype er dessuten identifisert som en positiv prediktor for et vellykket resultat etter kirurgisk behandling og postoperativ vevsstabilitet [6, 12]. For denne pasienten var målsetningen ikke bare å dekke retraksjonen, men også å endre gingival fenotype fra tynn til tykk for å oppnå langvarig stabilitet.

Vellykket behandling av gingivale retraksjoner er basert på tre grunnleggende prinsipper. Først må behandler identifisere og korrigere etiologiske faktorer. Deretter må det utføres kliniske og røntgenologiske undersøkelser av defektkarakteristika og omgivende vev. Disse forundersøkelsene danner så basis for å kunne velge og utføre en best mulig individtilpasset behandling. Hovedmålene med transplantatkirurgi er å flytte gingiva til den opprinnelige posisjon ved emalje-sementgrensen og om mulig øke båndet av og tykkelsen på keratinisert gingiva. Bindevevstransplantat i kombinasjon med koronaforskjøvet lapp har i lang tid blitt betraktet som gullstandard ved behandling av gingivale retraksjoner [13]. Siden gingivalt bindevev induserer epitelial differensiering i mottakerområdet [14], vil bruk av bindevevstransplantat øke sannsynligheten for fullt rotdekke og fremme gingival keratinisering og økt vevstykkelse. Transplantat med størst mulig innhold av tett bindevev fra lamina propria syntes å gi best klinisk resultat [15]. Orale biopsier viser at sammenlignet med bindevevstransplantater fra ganen var mengden av lamina propria tykkere ved tuber maxillaris. Dette området synes derfor å være særlig godt egnet til høsting av bindevevstransplantat [15]. På grunn av manglende tilgang til vev ved tuber maxillaris ble det for denne pasienten bestemt å høste transplantat fra ganen. Maksimal keratinisering postoperativt oppnås dersom bindevevstransplantatet ikke blir fullstendig dekket av bløtvevslappen [16]. Transplantatet ble derfor suturert på plass i bløtvevslommen i nivå med emalje-sementgrensen, men med ca. 2 mm koronal eksponering.

Manglende vevsdimensjon i ganen kan skape problemer for høsting av bindevevstransplantat med tilstrekkelig tykkelse. Resultater etter innlegg av bindevevstransplantat med henholdsvis 1 og 2 mm tykkelse har vist liten forskjell 3-måneder postoperativt [17]. Antall mm med keratinisert gingiva og gingival tykkelse var tilnærmet identisk for begge gruppene. For denne pasienten ble det hentet ut et transplantat med tykkelse på ca.1,5 mm. Med strukturert oppfølging og kontinuerlig motivasjon i atraumatisk børsteteknikk er langtidsprognosen god for behandling av gingivale retraksjoner med bindevevstransplantat [18].

Takk

Takk til professor emeritus Einar Berg for gjennomlesing og kommentering av manuskript og til professor emeritus Nils Roar Gjerdet for redigering av figurer.