Materiale og metode

Denne studien benytter seg av samme studiedesign som Cobb og medarbeidere ved gjennomgang av henvisninger til spesialist i periodonti i USA [11]. Studien var godkjent av Regional Komité for Medisinsk og Helsefaglig Forskningsetikk, Vest-Norge (REK vest; 2018/2401/REK Vest).

Inklusjonskriteriene for de private spesialistklinikkene var som følger: [1] autorisert spesialist i periodonti ikke seinere enn 2001, [2] bruk av et digitalt journalsystem i 2003 og [3] at spesialisten var villig til å samle pasientdata og registrere informasjonen på et utarbeidet, validert undersøkelsesskjema. Skriftlig samtykke fra pasienter ble frafalt på grunn av anonymiteten ved undersøkelsesskjemaet. Alle spesialister ble kontaktet per telefon.

Det ble også gjort en sammenligning av våre funn med tidligere funn fra USA [11] og Australia [12], basert på samme variabler og klassifikasjonssystem for alvorlighetsgrad av periodontitt [15]. Kriterier for gradering av periodontitt er vist i tabell 1.

Resultater

Et internettsøk, kryssjekket med Norsk helsearbeiderregister (HPR), identifiserte 39 potensielle spesialistklinikker. Figur 1 viser studiens flytskjema. Fra et utgangspunkt på 39 identifiserte spesialister, var fire private spesialistklinikker i periodonti egnet og aksepterte å bli inkludert i denne retrospektive analysen av pasientjournaler. To av klinikkene var lokalisert på Østlandet og to på Vestlandet.

Demografiske pasientdata er presentert i tabell 2. Det ble mottatt 370 journaler som tilfredsstilte kriteriene; 180 fra 2003 og 189 fra 2018. Pasientenes gjennomsnittsalder var 52,3 (13,6) år, aldersvariasjon: 20–84 år. Gjennomsnittsalder ved henvisningstidspunktet var signifikant høyere i 2018 enn i 2003 (p<0,05), mens andel røykere ble redusert fra 78 (44 %) i 2003 til 62 (33 %) i 2018 (p=0,032). Nedgangen skyldtes en signifikant reduksjon av kvinnelige røykere (p=0,006), mens tallene for mannlige røykere ikke endret seg (p=0,826).

I 2003 ble tre kasustype I (gingivitt) henvist, mens det tilsvarende tallet for 2018 var én (ikke tabulert). For hele studien var det en signifikant økning av kasustype III og V og reduksjon av type II og IV fra 2003 til 2018 (p=0,047). Tabell 3 viser fordelingen av alvorlighetsgrad av periodontitt i henhold til lokalisering og årstall. Østlandet viste totalt sett det samme mønsteret som for hele studien (p=0,020), mens Vestlandet ikke viste noen endring i fordelingen av kasustype (p=0,589).

Antall tapte tenner og tenner planlagt for ekstraksjon i de to kohortene er vist i tabell 4. Det var totalt sett en økning i antall manglende tenner fra 2003 til 2018 (p=0,008), med en økning i antall pasienter med 5 - 8 og minst 9 manglende tenner. Det var ingen signifikante forskjeller mellom Østlandet og Vestlandet. Det totale antall manglende tenner for alle pasientene var 686 i 2018, mens det tilsvarende tallet i 2003 var 409 (p=0,001).

I 2003 var det totale antall tenner planlagt ekstrahert ved undersøkelsestidspunkt 91 (180 pasienter), mens antallet økte til 105 (189 pasienter) i 2018. Denne forskjellen var ikke signifikant (p=0,104; ikke tabulert).

Regresjonsanalysen viste at lokalisering (p=0,001) og observasjonstidspunkt/år (p<0,001) var signifikant for antall manglende tenner, mens kjønn og røyking (henholdsvis p=0,473 og p=0,082) hadde ingen betydning. For antall tenner planlagt for ekstraksjon viste regresjonsanalysen at lokalisering (p<0,001) og kjønn (p=0,002) var signifikant, mens observasjonstidspunkt/år og røyking hadde ingen betydning (henholdsvis p=0,372 og p=0,277).

Diskusjon

I denne undersøkelsen ble følgende signifikante tendenser observert fra 2003 til 2018: Økning i gjennomsnittlig alder ved henvisning, økning i andel periodontitt type III og V, økning i antall manglende tenner og en nedgang i andel røykere. Det var ingen endring i antall tenner planlagt for ekstraksjon. En kan tenke seg at disse endringene over tid forsinker diagnose, screening og henvisning av kasus med periodontitt, og fører til suboptimal eller manglende behandling. Da andel type V kasus også økte, ble sannsynligvis et større antall tenner med tvilsom prognose ekstrahert og protetisk erstattet. Ikke-kliniske faktorer som behandlingsangst eller økonomiske forhold kan også ha hindret eller forsinket rettidig henvisning. Samlet kan funnene tyde på at allmenntannleger i 2018 i større grad behandlet ukompliserte kasus og henviste de mest alvorlige.

Våre funn indikerer en signifikant økning i gjennomsnittsalder på henviste pasienter fra 49 år i 2003 til 56 år i 2018. En tilsvarende tendens ble observert i USA (7 års økning) over en 20-års periode [10] og i Australia (5 års økning) over en 15-års periode [11]. Denne økningen kan være relatert til en økende andel eldre i befolkningen [16], med færre tapte tenner [17]. I Australia er andel eldre over 65 økende. I 2004 var 13 % av befolkningen over 65; andelen antas å øke til 16,8 % innen 2023. Samtidig synker antallet helt tannløse individer. Framskrivninger indikerer at andelen tannløse individer i Australia vil reduseres fra 3 % i 2021 til 1 % i 2041 [17]. En økende andel av befolkningen som har tenner, vil være mer utsatt for å lide av ikke-smittsomme sykdommer [18]. Dette vil kunne øke risikoen for å utvikle periodontitt [19][20], noe som delvis kan forklare tendensen til en økende gjennomsnittsalder ved henvisning i 2018 sammenlignet med 2003.

Videre kan allmenntannlegens rolle som primær kilde for screening og henvisning samt pasientfaktorer, være av betydning. I Norge som i USA er ikke-kirurgisk periodontal behandling en integrert del av trygderefusjon for tannbehandling. Allmennpraktiserende tannleger kan derfor se seg tjent med at tannpleier tilknyttet klinikken utfører ikke-kirurgisk behandling, og slike hensyn kan ha betydning for tannlegens beslutning om å henvise [9][10][20]. Det er blitt hevdet at en hovedgrunn for å unnlate å henvise pasienter med periodontitt til spesialist, har vært manglende tilgjengelighet [22]. At faktorer som ikke er relatert til sykdom har betydning for antallet henvisninger, er bekreftet av Bennett og medarbeidere [23], som fant at allmennpraktiserende tannleger med pasienter fra lavere sosioøkonomisk bakgrunn hadde en tendens til å henvise færre pasienter. I en annen rapport [9], er det antydet at høye kostnader, komplisert medisinsk historie og manglende motivering av pasientene kan være kritiske faktorer for at henvisning skjer til rett tid. Slike faktorer som ikke er relatert til sykdom kan derfor ha betydning for når henvisning finner sted, øke sannsynligheten for mer alvorlig periodontitt og muligens redusere antallet henvisninger.

Linden og medarbeidere [22], sammenlignet praksis for henvisning av pasienter med periodontitt i to regioner i Storbritannia. Et mindretall av de allmennpraktiserende tannlegene i studien (15 %) gjorde en full periodontal registrering på sine pasienter, mens 68 % brukte «Community Periodontal Index of Treatment Needs». Konsekvensen av partiell registrering kan være underskåring av alvorlighetsgrad og omfang og påfølgende forsinket henvisning. Dette forholdet er blitt diskutert av Papapanou [24], som viste at partiell periodontal registrering kan føre til en femdoblet underdiagnostisering av alvorlig periodontitt. Om periodontal behandling gis før sykdommen klassifiseres som «alvorlig», reduseres potensialet for tanntap betydelig. Blir behandlingen forsinket slik at pasienten får en alvorlig periodontitt, øker sannsynligheten for tanntap fra ca. 20 % til ca. 70 % [25]. Dette indikerer at forsinket henvisning til spesialist i periodonti kan ha avgjørende betydning for behandlingsresultatet.

Røyking har en negativ effekt på progresjonen av periodontitt og for prognosen [26][27]. Trenden i Europa, og spesielt i de nordiske landene, er at færre røyker [28]. I Norge har det vært en generell reduksjon i daglig røyking fra 43 % i 1973 til 13 % i 2014 [29][30]. Vår studie viser derimot at det over en 15-års periode ikke var endring i røykevanene blant mannlige pasienter, mens det blant kvinner var en signifikant reduksjon. Disse funnene er i motsetning til publiserte data fra norske helsemyndigheter som har vist at den største reduksjonen i daglig røyking er blant menn, ikke kvinner. Tilsvarende trender er observert i USA og Australia med reduksjon i røyking for begge kjønn [11][12]. Vår studie viste også geografiske forskjeller. En signifikant høyere andel røykere ble i 2018 henvist til de to klinikkene på Østlandet sammenlignet med de to på Vestlandet. Generelt sett var det uventet med en reduksjon av røykere og samtidig en økning i alvorlighetsgrad av periodontitt. Imidlertid kan dette delvis forklares med at alvorlighetsgrad og forekomst av periodontitt kan øke med alder, ikke-sykdomsrelaterte forhold og underdiagnostisering [31].

En liten reduksjon i antall pasienter uten manglende tenner ble funnet fra 2003 til 2018, henholdsvis 33,1 % og 29,6 %. Det motsatte fant en for pasienter som manglet mer enn ni tenner; henholdsvis 6,1 % og 14,8 %. Dette indikerer at henviste pasienter i 2018 begynte spesialistbehandling med færre tenner enn pasienter henvist i 2003. En forklaring kan være en høyere pasientalder ved henvisning i 2018 [31]. Disse funnene samsvarer med data fra USA [11], mens en i Australia fant flere pasienter som ikke manglet tenner i observasjonstiden [12]. I vår studie, rapporterte tre av fire klinikker en reduksjon av pasienter med fullt tannsett fra 2003 til 2018. Grunnen til denne reduksjon er vanskelig å forklare. I løpet av samme observasjonsperiode ble det påvist en økning i antall pasienter med alvorlig periodontitt. Da det synes rimelig å anta at tenner ble ekstrahert grunnet håpløs periodontal prognose, kunne det forventes at den periodontale status var mindre alvorlig. I studien fra Virginia [10], ble det antatt at det var en økende tendens blant allmennpraktiserende tannleger til å utføre periodontal behandling på egen klinikk for å beholde honoraret selv, heller enn å henvise til spesialist. Det var også en oppfatning at allmennpraktiserende tannleger ønsket å gjøre implantatkirurgi på egen klinikk. I vår studie, uansett lokalisasjon, var det signifikant flere manglende tenner i 2018 (686) enn i 2003 (409). Disse funnene er på linje med rapporten fra Virginia. Dette kan tyde på at allmennpraktiserende tannleger først har prøvd selv å behandle pasienter med periodontitt, og når det ikke lyktes, ble kasus henvist [32]. Et annet moment kan være at i 2003 var flere pasienter protesebærere som i mindre grad aktualiserte henvisning til spesialist i periodonti [33].

I studien fra USA [11] ble det funnet en markert reduksjon i antall pasienter med fullt tannsett fra 1980 til 2000. I den australske studien [12] var det derimot en motsatt tendens med økning i antall pasienter uten manglende tenner fra 2000 til 2015. Her beholdt pasientene flere tenner i løpet av livsløpet, og færre tenner ble planlagt ekstrahert. Våre observasjoner var i samsvar med den australske studien, ved at det ikke ble funnet noen signifikante endringer i tenner planlagt for ekstraksjon etter den første undersøkelsen. En forklaring kan være endringer i behandlingstilbud fra 1980 til 2003, som har påvirket behandlerens syn på periodontal prognose.

Våre funn har vist en signifikant økning i fordelingen av type III og V kasus i løpet av en 15-års periode. Dette samsvarer delvis med rapportene fra USA og Australia som viser at pasienter henvist i 2018 hadde generelt mer alvorlig periodontitt enn i 2003. Det faktum at pasienter ble henvist med mer avansert periodontitt i 2018, og at disse samtidig manglet flere tenner, reiser spørsmålet om adekvat undersøkelse og behandling ble gjennomført i tide før henvisning. Aksepteres det at alvorlighetsgraden av periodontitt har økt over tid, understreker det behovet for universelle retningslinjer ved henvisning av pasienter med periodontitt. The British Society of Periodontology har således utarbeidet retningslinjer for en periodontal henvisningspraksis [13]. The American Dental Association og The American Academy of Periodontology har også gjort forsøk på å utvikle et universelt screeningverktøy for periodontalt behandlingsbehov [14]. Tilsvarende retningslinjer er ikke blitt utarbeidet i Norge eller EU. Å innføre evidensbaserte retningslinjer for allmennpraktiserende tannleger vil være av vesentlig betydning både for spesialister i periodonti, allmennpraktiserende tannleger og pasienter.

Vår studie er ikke uten begrensninger: Det retrospektive aspektet ved studien øker risikoen for bias. Manglende data og stor arbeidsbelastning relatert til å skaffe til veie data, gjorde at mange potensielle spesialistklinikker innen periodonti ikke kunne rekrutteres. Følgelig kunne vi ikke gjøre et tilfeldig utvalg av klinikker. På den annen side, når pasienten er enheten i analysene er 370 journaler på henviste pasienter et betydelig antall [11][12]. Periodontistene ble bedt om å respondere på et enkelt undersøkelsesskjema. Dette inkluderte ikke elementer som ga fullstendig informasjon om den henviste pasienten, som eksakte indikasjoner for henvisning, tannmobilitet og migrasjon, blødninger osv., dersom pasienten tidligere var henvist, hvorfor henvisningen potensielt ble forsinket eller grunn(er) for ekstraksjon. Fordi de enkelte praksisene befant seg så langt fra hverandre, kunne kalibrering ikke gjennomføres. Det var ingen opplysninger om antallet allmennpraktiserende tannleger som henviste til hver spesialist, noe som kunne ha betydning for fordelingen av data. Dessuten ble noen periodontittkasus sannsynligvis henvist av tannpleiere. Til tross for disse begrensingene, gir vår studie verdifull innsikt i hvordan henvisningsmønsteret av periodontale kasus har endret seg i Norge over en 15-års periode.

Konklusjonen er at økende alder og antall manglende tenner hos pasienter ved henvisningstidspunktet, burde være en god begrunnelse for å utvikle universelle retningslinjer for optimal henvisningspraksis, slik at periodontal behandling kan gjennomføres med større forutsigbarhet og mindre sykelighet. Etterspørselen etter og innholdet av retningslinjer for henvisning av kasus med periodontitt blant allmenntannleger og spesialister, bør gjøres gjenstand for fremtidige undersøkelser.

Takk

Forfatterne takker spesialister i periodonti Morten Klepp, Trond Telje, Bjørn Elling Gulsvik and professor Øystein Fardal for å stille sine pasientdata til rådighet.