Ventilasjon

I motsetning til tannhelseklinikker er det spesifisert minstekrav til ventilasjon og luftkvalitet på norske sykehus. Isolatrom har styrt undertrykkventilasjon for å forhindre at det skal lekke ut kontaminert luft og utsette andre for smittefare, mens operasjonsstuer har overtrykksventilasjon for å minimere postoperative sårinfeksjoner.

I sammenheng med covid-19-pandemien er det publisert faglige retningslinjer i flere land der det blir foreslått at pasienter med smittefare bør behandles i behandlingsrom med undertrykk (10). I Norge er det lite fokus på ventilasjonstrykk på tannhelseklinikker, til forskjell fra land der lystgass blir brukt rutinemessig i pasientbehandlingen og der behandlingsrommet derfor blir bygget med styrt undertrykksventilasjon. Vi er imidlertid ikke kjent med data fra eksperimentelle eller epidemiologiske studier som støtter forslaget om odontologiske behandlingsrom med undertrykk.

Kravet til tiden det vil ta for å rense lufta i en operasjonsstue er også relevant for behandlingsrom i tannhelseklinikker. Hvor fort lufta kan tynnes ut, vil hovedsakelig avhenge av romvolum og mengden av tilført luft. Til operasjonsstuer på de fleste sykehus i Norge suges det inn en luftmengde på mellom 15 til 25 ganger operasjonsstuens volum per time, med andre ord 15 – 25 «luftskift per time» (Air changes per hour ACPH / ACH). En forventet fortynning av lufta i forhold til utgangspunktet spiller også inn, og i krav til kirurgiske operasjonsstuer opereres det med 1/10 fortynning (90 % effektivitet), 1/100 fortynning (99 % effektivitet) eller 1/1000 fortynning (99,9 % effektivitet). Antall minutter det tar å rense lufta, er da den naturlige logaritmen av forventet uttynning, dividert på antallet luftskifter i timen. Det er gode grunner til at behandlingsrom i tannhelseklinikker bør ha 25 luftskifter i timen med hensyn til forespeilede utfordringer ved fremtidige pandemier og økende antibiotika-resistens av mikroorganismer (11).

Dessverre finnes det ikke spesifikke krav til ventilasjon og luftkvalitet i tannhelseklinikker i Norge, utover generelle krav til klima og luftkvalitet (12). Mangelfull ventilasjon etter generelle krav og at det ikke er spesifikke krav for tannhelseklinikker, kan kanskje forklare hvorfor ansatte i tannhelsesektoren rapporterer at dårlig ventilasjon er et arbeidsmiljøproblem (13). I denne sammenheng er det ikke bare partikkelinnhold i aerosol som definerer luftkvalitet, men også innhold av gasser fra flyktige væsker og om eksisterende ventilasjonssystem er dimensjonert tilfredsstillende (14). Vi er ikke kjent med målinger på luftkvalitet ved norske tannhelseklinikker utover enkelte eldre forskningsprosjekter.

I Norge er det anbefalt at behandlingsrommet blir luftet, hvis mulig, dersom det har vært utført aerosolgenererende prosedyrer (AGP). Klinikkansvarlig kan avgjøre hvor lang tid det skal gå før neste pasient kan komme inn i behandlingsrommet, vurdert på bakgrunn av ventilasjon og størrelse på behandlingsrommet (15). I enkelte land har helsemyndighetene anbefalt å vente i minst 15 minutter fra en pasient forlater behandlingsrommet til neste aktivitet (16). Det er vanskelig å finne evidens for anbefalingen, og rådene om ventetid mellom pasienter (fallow time) spriker (10). I interimretningslinjene for tannhelseklinikker i USA som ble utarbeidet av CDC i mai 2020, var et råd å vente 15 minutter etter at pasienter hadde forlatt rommet før iverksetting av rengjøring og desinfeksjon, selv om det ikke forelå noen mistanke om covid-19 (17). Dette rådet bygget på retningslinjer for forebyggelse av tuberkulose (18), og tanken bak var at flest mulige aerosoliserte partikler skal ha sedimentert. CDC trakk denne anbefalingen tilbake 17. juni 2020. I henhold til Cochrane-oversikten var rådet fra helsemyndighetene i Frankrike å vente 15 minutter mellom hver pasient hvis det hadde vært utført AGP, og i Sveits var rådet å lufte 15 minutter mellom hver pasient uansett (16).

For pasienter med kjent covid-19-smitte, anbefales det at desinfeksjon av behandlingsrom først gjennomføres etter at lufta er blitt fortynnet 99 %. En «pragmatisk tilnærming» som er anbefalt av myndighetene i England for operasjonsstuer på sykehus, er å vente ca. 20 minutter, men det er under en antakelse om rundt 10–12 luftskifter i timen (20). Et lavere antall luftskifter i et operasjonsrom tilsier en lengre ventetid (21). Minst én provins i Canada anbefaler en ventetid på minimum 2 timer etter behandling i tannhelseklinikker (16). I Norge er det ikke gitt spesifikke angivelser av ventetid i forhold til behandling i munnhulen av pasienter med mistenkt, sannsynlig eller bekreftet covid-19 (15).

Tannhelseklinikker som ikke er utstyrt med moderne ventilasjonsanlegg, bør bli vurdert av ventilasjonseksperter for å bedømme tilstand og mulige tiltak. Uansett, under forutsetning av man ikke risikerer å utsette en tredjepart for smitterisiko, kan det kan være en god arbeidsrutine å sørge for gjennomtrekkslufting i klinikkrommet etter avsluttet behandling. Det finnes sykehus i mange deler av verden som bruker utelukkende naturlig ventilasjon for å redusere smitterisiko blant pasienter og ansatte (21).

Luftrensning

Bruk av «luftrensere» på sykehus har vært undersøkt med bruk av ulike valg av endepunkter og studiemetodologi og med vekslende resultat. Under gitte omstendigheter kan bruk av slik teknologi anses som hensiktsmessig (22). I hvilken grad de er anvendelige på tannhelseklinikker i sammenheng med smitterisiko, er vanskelig å bedømme fordi noen teknologier renser store partikler veldig bra, men ikke gasser og ultrafine partikler, alternativt omvendt. Både elektrostatiske luftrensere (23) og HEPA-filtrering (24, 25) har blitt bedømt som effektive i sammenheng med måling av mikrobiell aerosol vurdert med dyrkning. Det er viktig at luftrenseren blir plassert riktig i behandlingsrommet i forhold til hvor pasienten og behandler og assistent befinner seg i rommet (26).

Administrativt – internopplæring

SARS-pandemien i 2004 rammet helsepersonell i Canada spesielt hardt og var fremstøtet til at man har utviklet et konsept kalt «Point of Care Risk Assessment (PCRA)». Konseptet består i at alt helse- og pleiepersonell, uansett faglig bakgrunn i Canada, blir systematisk skolert i å vurdere situasjonsbestemt smitterisiko og praktisere et tilpasset smittevern (27). Retningslinjer varierer litt mellom de ti provinsene i Canada, men retningslinjene burde enkelt kunne adapteres til bruk av ansatte i norske tannhelseklinikker.

Fysisk avstand

Sosial distansering på gruppenivå og fysisk avstand på individnivå, skal praktiseres dersom det foreligger latent smitterisiko, uavhengig av om antatt smittemåte er dråpe- eller luftsmitte. Tuberkulose, der smitteoverføringen er primært luftsmitte, har blitt et globalt problem. I de siste årene har det kommet mye ny forskningskunnskap om smitteoverføring via respiratorisk aerosol i sammenheng med antibiotikaresistent tuberkulose. Kort avstand mellom individer, enten det gjelder sosialt eller i en behandlingssituasjon med pasient og tannhelsepersonell, øker risiko for smitteoverføring. I hvilken grad det er en tilleggseffekt ved bruk av munnbind (28) og øyebeskyttelse (29) for å redusere risiko for smitte ytterligere, er fortsatt usikkert.

Infeksjonshygiene

Beste praksis for å forebygge smitte fra mikrobiell aerosol i tannhelseklinikker er å følge generelle anbefalinger og etterfølge basale smittevernrutiner (1–7). I sammenheng med utvikling av epidemier, og særlig ved globale pandemier, blir det i tillegg iverksatt ekstratiltak som kompletterer de basale smittevernrutinene og som også kan overstyre disse, inntil smitteveier og sykdomsetiologi blir klarlagt (30). Eksempler på interimretningslinjer for smittevern som verdens helseorganisasjon har utviklet, er for Ebola (31), tuberkulose (32) og covid-19 (33).

I de følgende avsnittene vil det bli gjengitt et kortfattet kunnskapsgrunnlag som kan være nyttig i vurderinger for å begrense mikrobiell aerosol utviklet i sammenheng med pasientbehandling i tannhelseklinikker. Det er fortsatt svært mangelfull forskningskunnskap angående i hvilken grad ulike mikrobielle aerosoler som blir utviklet i tannhelseklinikker må vurderes som infeksiøse.

Desinfeksjon av vannsystem, overflater og instrument

I mangel av gode desinfeksjonsrutiner vil det være risiko for utvikling av biofilm fra stillestående vann i vannrør og slanger i gulv og tannlegeunit. Ved økt vanngjennomstrømming vil biofilmen som inneholder mikroorganismer, løsne i vannrørsystemet og aerosoliseres. Avhengig av bakteriell sammensetning kan innholdet i lufta være en risiko for spesielle pasientgrupper, spesielt immunokompromiterte individer.

Det er viktig å minne om at alle turbin og vinkelstykker skal kjøres i 30 sekunder over spyttfontenen før bruk i munnhulen, en rutine som også tar sikte på å rense ut eventuelle kontaminanter etter sterilisering og smøring av arbeidsredskapene.

Tidligere forsøk på å kjøre desinfeksjonsvæske gjennom roterende instrument fungerer fra et mikrobiologisk perspektiv (34), men konsekvensen er rask korrosjon, så produsentens anvisninger av desinfeksjon av turbin og vinkelstykker må følges nøye.

Flere og flere produsenter av tannlegeuniter inkluderer teknisk vannbehandlingsutstyr for dekontaminasjon av vannrør og slanger. Som teknisk tiltak fungerer løsningen tilfredsstillende, men av ulike årsaker ser det likevel ikke ut som tiltaket alltid fungerer (35). Det finnes en rekke andre organisatoriske og administrative tiltak som har vist varierende effektivitet, sannsynligvis på grunn av mangelfulle arbeidsrutiner (36). En nylig publikasjon har vist at effektivitet av forebygging og kontroll av biofilmutvikling, står og faller på hvor godt desinfeksjonsrutinene blir fulgt opp (37). Det finnes flere effektive produkter på markedet og flere råd om beste praksis for dekontaminasjon, dersom det er konstatert kontaminasjon (38).

Alle tannhelseklinikker i Norge skal ha et internkontrollprogram for daglig aktivitet. Internprogrammet bør inkludere rutiner for regelmessig kontroll av vannkvalitet (39).

Risikovurdering av pasienter

Etter en klinisk undersøkelse, men før operativ behandling i munnhulen, bør det foretas en risikovurdering med hensyn til smittepotensialet fra pasient og om planlagt behandling kan danne en mikrobiell aerosol som kan utgjøre en smittefare for andre pasienter og andre på klinikken. En hensiktsmessig rutine kan være å benytte sjekklister for tannhelseteamet. Det er utarbeidet sjekklister for kontroll av god smittevernpraksis i tannhelsesammenheng (1), og øre-nese-hals kirurger har sjekklister som bør kunne tilpasses rutiner i tannhelseklinikker (40).

Munnskylling

Skylling med et munnskyllemiddel kan midlertidig redusere antallet mikrober i saliva, men det er usikkert om skylling før en oral undersøkelse vil ha en effekt på aerosol som dannes når pasienten snakker, hoster eller nyser (41). Bruk av munnskyllemiddel før enhver tannbehandling er rutine i noen land, noe som kan ha sammenheng med forekomst av smittsomme sykdommer der. Innholdet og konsentrasjon av virksomt stoff i munnskyllemiddelet varierer, de fleste innholdsstoffene er virksomme mot bakterier, noen har også vist effekt mot virus og sopp. De mest vanlige virkestoffene er klorheksidin (CHX), hydrogenperoksid (H2O2), povidonjodid (C6H9I2NO), klorindioksid (ClO2), cetylpyridinklorid (CPC), essensielle oljer (EO) og diverse urter (42, 43).

Kofferdam

Bruk av kofferdam bidrar til å begrense risiko for mikrobiell kontaminasjon fra saliva til arbeidsområdet. Det har derfor vært ansett som god odontologisk praksis å utføre endodontisk behandling av tenner isolert under kofferdam. En in-vitro studie utført på fantomhoder viser at kofferdam reduserer mengden av sprut, men aerosol ble ikke evaluert (44). Eldre kliniske studier konkluderte også med at utvikling av mikrobiell aerosol, bedømt ut fra CFU-dyrking (CFU: colony forming units), blir redusert med 90 %-99 % ved bruk av kofferdam (45–47). Imidlertid ble en diametralt motsatt konklusjon rapportert i en nyere studie der det ble konstatert mer kontaminasjon på hodeplaggene til tannlegestudenter når det ble benyttet kofferdam (48). Forskjellige funn kan muligens indikere vannkontaminasjon, og ingen av disse studiene beskrev vannkvaliteten med hensyn til innhold av mikroorganismer.

Luft/vannsug

Det er begrenset med vitenskapelige studier om sugeeffektivitet av vakumsug. Dagens teknologi bygger i stor grad fortsatt på studier fra 50 år siden (49), hvor klinikerne rapporterte at det var behov for minimum 275 ml/min sugeeffekt ved bruk av et kateter med 12 mm rørdiameter. Med objektive metoder observerte man at sugeeffektiviteten økte gradvis opp til 400 ml/min, for deretter å flate av. Konklusjonen av denne studien var at man anbefalte vakumsug på 300 ml/min gjennom 12 mm kateter, hvilket ser ut til å ha vært uforandret siden.

Tannhelsepersonell bør være nøye med å benytte høyvolum-vakumsug (High Volume Evacuator = HEV) under behandlingen og fortrinnsvis arbeide 4-hendig for å ha bedre kontroll på vinklingen av vakumsuget. Resultater fra studier av effektivitet av vakumsug på reduksjon av aerosol er motstridende. Bruk av HEV i forbindelse med ultralydscaling har vist å drastisk redusere mengde aerosol i laboratorieforsøk (50) og mengde bakterier i aerosol i to kliniske studier med henholdsvis 90 deltakere (51) og 60 deltakere (52). Motsatt resultat har blitt rapportert i en tredje klinisk studie med 80 deltakere (53). Det er vanskelig å forklare årsak, men det kan spille inn at kjølevannet kan ha vært kontaminert. En fjerde studie fra USA evaluerte en av de mest sofistikerte produktene som finnes på markedet, dvs. Isolite systemet. Produktet er en kombinasjon av sug og tungeholder i en mykplast og var opprinnelig med (Isolite) eller uten LED-lys (Isodry). Mens en tidligere in-vitro studie hadde vist at Isolite reduserte sprut ut av munnen (44), fant man ingen effekt på mengde aerosol målt med CFU (54). Produktet selges i dag under navnet Isovac, men fra en annen produsent. Vi er ikke kjent med at det foreligger nye studier om dette produktets effektivitet med hensyn til å fjerne aerosol.

Roterende instrument

For å minimere aerosol ved bruk av roterende instrumenter kan det benyttes høyhastighetsbor i turbin eller mikromotor til preparering i emalje, med bruk av tett kofferdam og vakumsug. Det finnes noe data på at mange vanndyser på arbeidshodet gir en marginal gevinst i nedkjøling, men det er ikke studert om tendens til aerosoldannelse er forskjellig (55, 56). Ved sliping av kompositt fyllingsmateriale blir antallet nanopartikler i aerosolen som utvikles redusert ca. 50 % ved bruk av vannspray i forhold til ingen vannspray (57).

For å redusere aerosol kan man avvirke dentin med lavhastighets-vinkelstykke, og istedenfor for luftspray kan det spyles med vann, ca. 10 ml/min, fra treveissprøyten (58). Det vil også være hensiktsmessig å veksle mellom bruk av ekskavator og bor.

Diameteren på bor bør være minst mulig, fordi større diameter gir høyere periferihastighet og sentrifugalkraft. Eksempelvis vil en flex-pusseskive på 5/8 tommer eller en børste med en 12,5 mm diameter selv ved så lav hastighet som 10 000 rpm, gi en periferihastighet på ca. 7 m/s og derfor lett spre materie og dråper av ulike dimensjoner ut av munnhulen.

Tørrlegging og bruk av treveissprøyte

Ukritisk bruk av luft-vann-spray fra treveissprøyten produserer unødvendig mer aerosol. Rennende vann som blir etterfulgt av ren luft-tørrlegging vil utvikle mindre aerosol enn kombinert luft-vann spray. Vinklingen av treveissprøyten bør planlegges i forhold til overflateanatomi og posisjonering av vakumsuget, så det ikke blir en uforvarende sprut ut av munnhulen.

Ultralyd og annen maskinell scaling

For å begrense mengden mikrobiell aerosol fra maskinell rens av tenner kan man, om mulig, tilsette desinfeksjonsmiddel til unitens eller ulltralydapparatets vannforsyning (59, 60). Produsentens anvisninger for riktig desinfeksjon må i så fall følges nøye. Man kan også be pasienten pusse tennene godt før besøket i tannhelseklinikken og på den måten minimere mengde plakk før rens.

Ved å la pasienten skylle med munnskyllemiddel før rens av tenner reduseres antall CFU i aerosol fra bruk av ultralydscaler (41). Forskjellige desinfeksjonsmiddel og munnskyllevæsker har ulike virkningsmekanismer, og virker mot ulike mikroorganismer, de fleste mot bakterier. Mikroorganismer som har vært målt i forbindelse med bruk av ultralyd, er bakterier og sopp. Per i dag, er det ikke funnet studier som har målt mengde virus i aerosol under ulike forsøksbetingelser ved bruk av ultralyd i tannhelseklinikken.

I en simuleringsstudie ble det registrert mer aerosolisering når det ble brukt en luftscaler sammenliknet med to ultralydscalere (50). I en annen in-vitro studie ble tre ulike ultralydapparater sammenliknet, og maskinen basert på piezoteknologi genererte mer aerosol enn de to andre apparatene basert på magnetostriktiv teknologi (10).

Vaksinering

Det er viktig at tannhelsepersonell fortløpende vurderer sin vaksinasjonstatus for egen del, men også for å forhindre smitte til sårbare pasienter (61). Alle voksne i Norge bør ha gjennomgått det norske vaksinasjonsprogrammet. Hvis ikke, bør man vaksineres mot difteri+kikhoste+tetanus med trippelvaksinen og meslinger+kusma+rubella (røde hunder) med MMR vaksinen, samt mot polio. Alt helsepersonell i Norge anbefales vaksinasjon mot hepatitt B (62). Det anbefales i tillegg at alt helsepersonell tar årlig influensavaksine for å ikke smitte utsatte pasienter, og denne anbefalingen har også WHO. Tannleger kan også vurdere om det er hensiktsmessighet å ta BCG-vaksine ved risiko for tuberkulose, hvis det behandles pasienter i høyrisikogrupper (63).

Munnbind

Så lenge det pågår en covid-19-pandemi bør både pasienter og tannhelsepersonell bruke munnbind mer eller mindre kontinuerlig (15, 16). Under behandling i munnhulen på pasienter skal både behandler og assistent bruke medisinske munnbind. Dersom pasienten er kjent eller mistenkt smittet av en infeksiøs sykdom som smitter via aerosol, luftsmitte, skal behandler og assistent benytte åndedrettsvern. Medisinske munnbind og åndedrettsvern er utviklet med ulike formål og krav til sertifisering.

Medisinsk munnbind (eng. medical face mask) blir i Europa definert som medisinsk utstyr og ikke som PVU. Tre typer munnbind er tilgjengelig, dvs type I som ikke er ment brukt av helsearbeidere, i motsetning til type II og type IIR. Bokstaven «R» angir at munnbindet er motstandsdyktig mot væskesprut. Medisinske munnbind filtrerer partikler eller mikroorganismer bare til en viss grad, fordi munnbind ikke dekker tett mot ansiktshuden. Nylig har det oppstått forvirring om riktig terminologi, fordi oversettelsen av den siste oppdateringen av den internasjonale standarden ved en feiltakelse fikk betegnelsen medisinsk «ansiktsmaske» i tittelen i stedet for «munnbind» (69).

Det er utført flere studier som estimerer i hvilken grad helsepersonell som bruker åndedrettsvern eller medisinsk munnbind blir beskyttet mot infeksiøse agens. Effektivitet varierer med type infeksiøs agens og kvaliteter på munnbindene. Selv om medisinske munnbind har tilfredsstilt krav til testing, kan det være store forskjeller på filtreringsegenskaper (70).

Åndedrettsvern (eng. filtering face piece (FFP) eller respiratory protective device/equipment) gjennomgår typeprøving, som måler evnen til å filtrere ut partikler som ellers vil kunne nå brukeren (71). Et synonym brukt for åndedrettsvern er «maske», som kan beskrive en filtrerende halvmaske med eller uten ventil, alternativt med en filterventil som kan skiftes ut. For spesielt risikoutsatte situasjoner finnes også helmasker som inkluderer øynene, og som enten er utstyrt med filterventil eller med tilførsel av luft via vifte eller trykkluft (eng. powered air purifier respirator (PAPR)). Filtreringsegenskaper blir gradert i tre nivåer. I Europa opererer man med nivåene FFP1/FFP2/FFP3 for hhv ≥80 %/ ≥94 %/≥99 % partikkelfiltrering. I USA bruker man betegnelsene N95, N99 og N100. N95 filtrerer ut 95 % av partikler i luft og N99 og N100 filtrerer ut hhv 99 % og 100 %. De eneste maskene som beskytter 100 % mot mikroorganismer inklusivt virus, er FFP3- og N100-masker.

Fordi medisinsk munnbind ikke tilbyr samme grad av filtrering i kontaminert luft som åndedrettsvern, har helsepersonell i mange land under den pågående covid-19-pandemien, etterlyst dokumentasjon om medisinske munnbind forhindrer inhalasjon av virus i aerosol (72).

En større randomisert studie målte om N95-maske kontra medisinsk munnbind, forebygget luftveisproblemer blant ca. 4 000 helsearbeidere som behandlet pasienter med influensa på sykehus. Konklusjonen var at det ikke var noen forskjeller i prevalens av influensa eller annen diagnostisert sykdom og egenrapporterte symptomer (73).

Det er sprik i publiserte retningslinjer for bruk av munnbind kontra åndedrettsvern i tannhelseklinikker under den pågående covid-19-pandemien (10, 16). Årsaker er ukjent, men noen helsemyndigheter ser ut til å vektlegge epidemiologiske data fremfor vurdering av klinisk eksperimentelle data, og et gjennomgående moment er akutt mangel på PVU (74–76) og manglende data om effektivitet i tannhelseklinikker (77). En kompliserende faktor når det gjelder estimering av effektivitet i tannhelseklinikker er at det er ukjent hvordan kvalitet og kvantitet av ulike typer partikler i lufta samspiller med tilstedeværelse av infeksiøs agens.

Det er blitt hevdet at typen av munnbind eller åndedrettsvern spiller liten rolle med hensyn til filtrering dersom partiklene som genereres befinner seg i nanometer-området (78), hvilket er tilfellet for mange arbeidsprosedyrer i en tannhelseklinikk. Både munnbind og åndedrettsvern begrenser mengde partikler tilnærmet likt, men ikke for nanopartikler (79). Dagens FFP3 åndedrettsvern er testet «bare» ned til 400 nm og opp til 10 µm. Det finnes åndedrettsvern på markedet som filtrerer partikler som er mindre, men det gjenstår en internasjonal standard som spesifiseres hvordan dette skal kunne måles.

Øye- og ansiktsbeskyttelse

Infeksjoner som spres ved dråpekontakt kan overføres via øyeslimhinnen, slik som for eksempel norovirus, RS-virus, adenovirus, influensavirus, metapneumovirus (hMVP humant metapneumovirus) og andre (poliomyelitt, Ebola, coronavirus, m.fl.). I en studie med 28 deltakere, som ble frivillig eksponert for aerosoler med influensavirus, kom det klart frem at øyebeskyttelse reduserte, men ikke forhindret smitteoverføring (80).

Øyevern er en sekkebetegnelse for ulike typer briller som kan være alt fra enkle briller anlagt på neseryggen og festet rundt ørene, til mer tettsittende utstyr som kan være lufttett tilsvarende svømmebrille/maske, eller med lufting, tilsvarende brebriller og alpin/crossbriller. Øyevern omfatter også helt tettsittende briller som er gasstette. Hensikten med øye- og ansiktsbeskyttelse kan være å beskytte mot kraftig optisk stråling som inkluderer blått lys og eventuelt noe UV-A fra herdelampe eller infrarødt lys fra kunstige lyskilder, laser, sol eller sveiseflammer. Det finnes en rekke standarder for øye- og ansiktsbeskyttelse for ulike yrkesgrupper, men ingen som er utarbeidet særskilt for helsepersonell.

Ansiktsbeskyttelse kan være heldekkende i form av et visir eller delvis dekkende og er ment å beskytte bruker fortrinnsvis mot søl og partikkelsprut. Ansiktsbeskyttelse alene har liten nytte som beskyttelse mot aerosol (81). Ved smitterisiko må derfor alltid ansiktsbeskyttelse brukes sammen med øyevern og åndedrettsvern. (82, 83)

Engangshansker

Bruk av riktige hansker er et viktig supplement til god håndhygiene for å forebygge direkte og indirekte smitte (84). Man må skille mellom hansker til hverdagsbruk, hansker til håndtering av næringsmidler, engangshansker beregnet til medisinsk bruk og hansker som er godkjent som verneutstyr. Det kan verifiseres ved å kontrollere om produktet tilfredsstiller kravene i europeiske standarder (EN), henholdsvis EN-420 (generelle krav til vernehansker), EN-1186 (materialer og gjenstander i kontakt med næringsmidler), EN-455 (engangshansker til medisinsk bruk) eller EN-374:2016 (vernehansker mot farlige kjemikalier og mikroorganismer). Uansett må produktet være CE-merket. Det skal være merket med tekst, tydelig på originalpakken, hvilken standard som produktet tilfredsstiller. I tillegg angir piktogrammer andre kjennetegn ved hanskene. Billigprodukter uten godkjenning, er ofte krydret med piktogrammer som beskriver eksempelvis transport, oppbevaring og resirkulering, mens dette er elementer som er mindre relevante enn til minimum krav i EN-455 for å anvende produktet i pasientsammenheng i en tannhelseklinikk (figur 2).

Hansker skal ikke ha hull. AQL («Acceptable Quality Level») angir akseptabelt kvalitetsnivå, dvs. andelen av hansker i hver produksjonsenhet (batch/lot) som har hull på knappenålstørrelse. Mange hanskeprodusenter angir AQL nivåer på henholdsvis 1,5 og 0,65 for produkter som tilfredsstiller henholdsvis EN-455 (85) og EN-374:2016 (86).

Smittevern

Verdens helseorganisasjon vurderte i en tidlig fase av covid-19-pandemien, dvs., 29.3.2020, at den mest sannsynlige smittemåten av SARS-CoV-2 virus er dråpesmitte, angitt som dråper som er ≥5μm i diameter, og kontaktsmitte (90). Vurderingen er ikke endret foreløpig (ved innsending av manus) til tross for flere artikler som er kritiske til antakelsen om at CoV-2 virus ikke skal kunne overføres via dråper som er mindre enn 5 µm (91–95).

Uansett er alltid beste praksis under en global pandemi å etterfølge konkrete råd om smittevern fra helsemyndigheter. Det er fortsatt mye som er ukjent om SARS-CoV-2-viruset, og om covid-19 når det gjelder smitteveier, diagnostikk og sykdomsforløp. Ny kunnskap blir fortløpende kritisk evaluert og gir grunnlag for kontinuerlige oppdateringer nasjonalt (15) og internasjonalt (17, 33, 96). Anbefalte rutiner for desinfeksjon av SARS-CoV-2-virus blir også kontinuerlig oppdatert. Under den tidlige fasen av covid-19-pandemien ble det vist til at SARS-CoV-2-virus blir inaktivert etter 1 minutt med overflatedesinfeksjon av 62–71 % sprit, eller 0,5 % vannstoff (hydrogenperoksid) eller 0,1 % natrium hypokloritt (97). Senere har det kommet mer informasjon om hvilke kjemiske midler som kan være egnet til teknisk desinfeksjon og oversikter blir løpende oppdatert av verdens helseorganisasjon (98, 99) og det amerikanske miljødirektoratet (100).

Risikovurdering

Risiko er en matematisk beregning av sannsynligheten for at en hendelse oppstår i sammenheng med eller i fravær av en handling, knyttet sammen med konsekvensen av hendelsen. Relevante aktiviteter relatert til risiko er eksempelvis risikovurdering, -beregning, -analyse, og -håndtering. Sannsynligheten for at aerosol oppstår i sammenheng med operative inngrep i munnhulen er den samme som tidligere, men konsekvensen av en eksponering av en aerosol som er kontaminert med CoV-2-virus, bør anses som alvorlig. Tilsvarende matematisk beregning må også anvendes på risiko for å utføre behandling i munnhulen kontra å avvente behandling. Man må også ta med i betraktningen en antatt økt forskriving av antibiotika via e-konsultasjon til pasienter som utsetter operativ behandling, fordi flere orale sykdommer ikke kan stanses eller reverseres uten en eller annen form for operativ terapi i en tannhelseklinikk.

Fravær av diagnostikk og terapi kan gi dårligere oral helse og en gradvis økende risiko for dårligere allmenhelse med smerter og infeksjoner (103). Cancer i munnhulen som ikke blir oppdaget på et tidlig stadium i sammenheng med rutineundersøkelse resulterer i mer radikal behandling og uforutsigbar prognose (104). Spesielle forhold gjelder for barn (105) og for behandlingstrengende eldre (106).

Med andre ord må risiko ved at et ukjent antall tannhelsepersonell og pasienter kan bli eksponert for en mer eller mindre kontaminert aerosol, vurderes mot risiko ved at et ukjent antall pasienter får en dårligere oral helse og totalhelse ved å unnlate å motta behandling. Slike risikomodelleringer, eller også kalt aktuarberegninger i sammenheng med forsikringsselskap, appliseres på gruppenivå og danner grunnlag for råd og anbefalinger. Det er imidlertid viktig at behandler i enhver individuell situasjon utfører en profesjonell evaluering og situasjonsbestemt vurdering av hvilke tiltak som best tjener pasienten.

Forklare pasienter smitterisiko relatert til aerosol

I sosiale media kan man finne påstander om at det å oppsøke en tannhelseklinikk kan innebære smitterisiko. Informasjonen er blitt spredd globalt gjennom sosiale media med utgangspunkt i en avisartikkel (107) som senere er blitt bekreftet av statistikkmyndighetene i Storbritannia (108). Tannhelsepersonell bør derfor være forberedt på å kunne forklare engstelige pasienter hva som kjennetegner en aerosol og risiko for smitte på en tannhelseklinikk.