Sammendrag

Introduksjon

Til tross for fokus på ivaretagende tannbehandling er barn fremdeles redde i tannbehandlingssituasjonen. De yngste barna er naturlig skeptiske til det nye og ukjente i situasjonen, mens for eldre barn er redselen oftest et resultat av selvfølt negativ opplevelse hos tannlegen (1, 2). Redselen kan være konkret knyttet til deler av behandlingen, eller den kan være mer uavgrenset forbundet til hele tannbehandlingssituasjonen. Det å bli redd er en av våre grunnemosjoner. Fryktreaksjonen hjelper oss å flykte eller kjempe mot en reell trussel og derfor må frykten føles så intens at den igangsetter en handling. Når fryktfølelsen blir en tilstand knyttet til en fremtidig trussel og faren ved trusselen er overdimensjonert, har frykt utviklet seg til angst. Nyere studier viser at blant barn i alderen 4–16 år har 5–14 % høy angst for tannbehandling (3–5). Overgangen mellom høy redsel og angst er glidende. I denne artikkelen har vi valgt å bruke terminologien angst.

Tannhelsepersonell og barnets foreldre kan lettere forstå det konkrete ubehaget i munnen fremfor fryktreaksjonen barnet føler. Med dette utgangspunktet forsøker man å hjelpe barnet å forstå at ubehaget ikke er farlig, at det er kortvarig og at det skal gå bra. I motsetning til de fleste voksne, kan ikke barnet forstå, akseptere og håndtere smerte og ubehag under tannbehandling som forbigående, viktige og nødvendige konsekvenser når tennene må repareres. Frykten barnet opplever i situasjonen kjennetegnes av sympatikusaktivering med sterke kroppslige fysiologiske reaksjoner og negative tanker om faren i situasjonen. Voksne som har angst for tannbehandling har negative tanker om tannbehandlingssituasjonen (6). Barnas negative tanker knyttet til tannbehandlingssituasjonen er mindre beskrevet, men man kan anta at de er overdimensjonerte i forhold til den reelle trusselen, slik som er tilfelle hos voksne. Denne irrasjonelle angsten kan være vanskelig å forstå for voksne som ikke selv har opplevd angst. Kroppslig aktivering og negative tanker mistolkes og er muligens årsaken til at tannleger og foreldre vurderer at barnet har det bedre i tannbehandlingssituasjonen enn det barnet selv rapporterer (7).

Barn uttrykker både grad av opplevd smerte (8) og angst (9) ulikt. Dette medfører at det er vanskelig å tolke barnets opplevelse av tannbehandling utfra deres uttrykk. Enkelte barn fremstår også som svært sensitive av ulike årsaker. Smerten og det konkrete ubehaget de opplever i tannbehandlingssituasjonen kan være koblet til den kroppslig reaksjonen som er et kraftig signal om at barnet bør unngå situasjonen (10).

Kiwanisdukker er helt hvite tøydukker uten markering av ansikt. Den brukes som et hjelpemiddel for bedre og enklere kommunikasjon mellom barn og helsepersonell slik at barnet skal bli tryggere. Dukken kan brukes for å visualisere og demonstrere medisinske prosedyrer (eksempelvis å «sette» en sprøyte i armen til dukken) for barn på sykehus eller for å få barnet til å beskrive følelser (11). Kan barnet uttrykke sitt ubehag og tanker ved hjelp av Kiwanisdukken slik at tannhelsepersonell kan forstå den indre kampen barnet kjemper når det ligger i tannlegestolen?

En nyere review-studie konkluderer med at metodene for behandlingen av angstfulle barn hos tannlegen bør videreutvikles (12). Behandling med kognitiv atferdsterapi for barn og ungdom med angst for tannbehandling og for sprøyter i munnen er vist å være effektivt for å redusere barnets angst (13–15). Psykoedukasjon er en vesentlig del av behandling med kognitiv atferdsterapi (13). Det er imidlertid gjort lite forskning på om barnet opplever kroppslige og tankemessige endringer samtidig med økt mestringsatferd i situasjonen.

I denne studien ønsket vi å evaluere om barn i 10-års alderen klarer å uttrykke sin angst, både kroppslige angstreaksjoner og tanker, ved samtale og i form av tegning med fargetusjer på en dukke. Videre ønsket vi å vurdere om barn klarer å uttrykke eventuelle endringer de opplever i kroppen og tankene etter angstbehandling utført av tannlege.

Materiale og metode

Spørreskjema

Samtlige barn som ble invitert til å delta i studien samt deres foresatte underskrev samtykkeskjema for deltakelse i studien. Barna fylte ut spørreskjema sammen med foresatte på venterommet før første konsultasjon og etter siste konsultasjon. Spørreskjemaene var validerte spørreskjema knyttet til angst for tannbehandling, Childrens Fear Survey Schedule – Dental Subscale (CFSS-DS) (16), og angst for sprøyte i munnen Intra-oral injeksjonsfobiskskala for barn og ungdom (IOIF) (17). CFSS-DS er en Likert-skala med 15 spørsmål, der hvert spørsmål har fem svaralternativ «ikke redd i det hele tatt», «bare litt redd», «ganske redd», «veldig redd» og «livredd». Sumskår for CFSS-DS varierer fra 15–75. Cut-off skår for høy redsel for tannbehandling er 38, mens cut-off skår for moderat redsel for tannbehandlinger er 32. IOIF er en Likert-skala med 12 spørsmål med følgende fem svaralternativ «ikke redd i det hele tatt», «bare litt redd», «ganske redd», «veldig redd» og «livredd». Sumskår varierer fra 12–60 og cut-off skår er 38 for høy angst for sprøyte i munnen.

Resultater

Studien omfattet ti barn, åtte jenter og to gutter, i alderen 8–11 år, med gjennomsnittsalder 9,3 år. Barnas skår for angst for tannbehandling målt ved CFSS-DS er presentert i Tabell 1. Skår for spørreskjemaet IOIF er presentert i tabell 2. Før behandling hadde fem barn høy redsel for tannbehandling (CFSS-DS > 38) og fire hadde moderat redsel for tannbehandling (CFSS-DS 32–37). Fire barn hadde høy redsel for sprøyte i munnen (IOIF > 38). De barna som hadde høy redsel for sprøyte hadde også høy redsel for tannbehandling.

Barna hadde 3–13 behandlingsseanser (gj.sn 5,5 og median 5). Syv barn fikk bedøvelse, fem barn fikk konserverende fyllingsterapi og ett barn fikk ekstraksjoner i løpet av behandlingen. Tre barn var henvist på grunn av problemer med å gjennomføre klinisk undersøkelse. Da de ikke hadde behandlingskrevende karies ble barna tilvendt til å sitte i tannlegestolen, klinisk oral undersøkelse, profesjonell pussing, tannsteinsrens og opplæring i oral egenomsorg. Ett av barna fikk i tillegg fissurforseglinger.

Barnet som hadde 13 behandlingskonsultasjoner ønsket ikke å bruke Kiwanisdukken eller fylle ut skjema etter å ha tegnet på dukken ved første konsultasjon. Det er gitt godkjenning for presentasjon av dukke og spørreskjema frem til barnet trakk seg fra studien. Dette barnet var samtidig under behandling for panikklidelse ved BUP og opplevde at panikk ble utløst etter en følelse av å være sliten. Det å tegne på dukken opplevde barnet som krevende og var angstfull for at det skulle føre til et panikkanfall. Barnet sa til far «Jeg er så sliten.» og far bestemte seg for å ta henne ut av behandlingsrommet. Barnet fikk tilpasset angstbehandling med tilvenning til anestesi og konserverende tannbehandling.

Tannlegenes erfaring med bruk av dukken

Tannlegene opplevde den strukturerte samtalen som nyttig både i relasjonsbygging med barnet og for å huske hva man skulle spørre barnet om. De mente en systematisk gjennomgang av kroppen ga flere detaljer om kroppslige symptomer enn barn pleier å fortelle. Noen av barna var mer stille og fremsto som sjenerte. Samtalen inneholdt da flere perioder med stillhet. Stillheten mellom spørsmål/svar var mindre påtrengende og utfordrende når barnet «holdt på med noe fysisk». Tannlegene opplevde at flere av barna hadde refleksjoner i etterkant av slike stille perioder hvor man ellers ikke hadde klart å vente på svar. Selv om den verbale samtalen var tyngre og mer tidkrevende for de sjenerte og mer unnvikende barna, mente tannlegene at de via dukken hadde informasjon om barnets kroppslige følelser som kunne adresseres i behandlingen. Tannlegene syns det var inspirerende å få innblikk i hvordan barnet vurderte endringer i kroppen fra behandlingsstart til behandlingsslutt.

Diskusjon

Hovedmålet med studien var å evaluere om barn i 10-års alderen klarer å uttrykke sin angst, både kroppslige reaksjoner og tanker, ved samtale og i form av tegning med fargetusjer på en hvit tøydukke (Kiwanisdukke). Studien viser at alle utenom ett barn klarte å uttrykke fysiologiske angstsymptomer under samtale med tannlegen og ved tegning på dukken. Det ene barnet tegnet kun hvordan ansiktet ville se ut når hun var hos tannlegen, men ønsket ikke å formidle sine kroppslige følelser. For å få mer informasjon spurte tannlegen om hver kroppsdel for seg og da uttrykket hun seg ved å nikke eller riste på hodet.

Et annet mål med studien var å undersøke om barnet klarte å formidle eventuelle endringer i kroppen og tankene etter behandling. Alle som tegnet på dukken før og etter behandling formidlet ved tegning positive kroppslige endringer.. Dette viser at Kiwanisdukken kan være til hjelp for å få barnet til å uttrykke sine angstsymptomer i forbindelse med angstbehandling hos tannlege. Som vist i Tabell 4 er deres tanker om hva de var angstfull for hos tannlegen erstattet av positive tanker knyttet til fremtidig mestring av tannbehandlingssituasjonen. Dette var i samsvar med signifikant nedgang på de validerte spørreskjema om spesifikk angst for sprøyte i munn og om angst for tannbehandlingssituasjonen.

I helsevesenet for øvrig er Kiwanisdukken brukt til et variert formål, både for å forklare medisinske prosedyrer og for pasientformidling (18). Kiwanisdukken kan også være en formidlingskanal for barnets følelser ettersom noen av dukkene må ansees for å være ekspressive i sitt uttrykk (Se tabell 4). Andre barn var mer tilbakeholden i uttrykksformen. Selv små tegninger på dukken var meningsfulle i forhold til fokuset under angstbehandlingen. En av pasientene tegnet en strek over halsen som symboliserte at barnet følte at det ikke fikk puste. Uten å måtte gå i detalj, samt unngå å bruke lang tid på samtale omkring hva barnet var redd for, fikk det uttrykt en svært viktig følelse kun med en strek. Barnets følelse av å ikke få puste kan i seg selv være svært skremmende. Nils Eide-Midtsand beskriver at barn kan trigges til kraftig overlevelsesmodus ved følelsen av kroppslige tegn som økt hjertefrekvens, åndenød osv. dersom dette tidligere har vært tilstede ved en traumatiserende opplevelse (19–21). Den negative erfaringen reduserer barnets mulighet for emosjonell regulering ved nye tilsvarende erfaringer. Når barnet kommer til tannbehandling har vi lite eller ingen kunnskap om barnets øvrige liv og vi vet ikke om det har vært utsatt for traumatiske opplevelser. Uavhengig av barnets liv for øvrig er negative erfaringer knyttet til tannbehandling en etiologisk faktor for utvikling av tannlegeangst (22, 23). For en redd pasient kan lett økt hjertefrekvens og åndenød trigge en angstreaksjon (24). Enhver informasjon barnet gir om sine følelser bidrar til individuelt tilpasset behandling. Vår erfaring er at barnet bør møtes på det ubehaget de føler som vi ikke ser.

Informasjon om kroppslige reaksjoner ved angst kan være avgjørende for barnets mestring (25). For barnet i denne studien var informasjon om hvordan hyperventilering kan gi en følelse av å få for lite luft en viktig del av behandlingen. Kognitivt sett ble pasienten bedt om å fokusere på hvor lett det er å puste, til tross for at tannlegen jobber i munnen, og samtidig hjulpet slik at han ikke pustet for mye.

Barna hadde 3–13 konsultasjoner. Barna som gjennomførte behandlingen med fokus på angstsymptomer hadde 3–8 (median 4,5) konsultasjoner. Antall konsultasjoner varierte ikke i vesentlig grad i forhold til hva barnet var henvist for. For eksempel brukte pasientene som ble tilvendt til undersøkelse i gjennomsnitt 5,3 konsultasjoner, mens pasientene som ble tilvendt til sprøyte brukte 4 konsultasjoner. Dette er en viktig informasjon, fordi det gir indikasjon på at endring av angst krever målrettet intervensjon uavhengig av den objektive vanskelighetsgraden av hva barnet skal tilvennes. Angst for klinisk undersøkelse har samme uttrykk som angst for sprøyte eller angst for boring. Når barnet har høy angst for undersøkelse og vanlig tannpuss vil det være hensiktsmessig å evaluere om barnet har andre redsler i sin hverdag. Dersom barnet får angstbehandling hos psykolog kan det være viktig å få informasjon om hvilke teknikker barnet har lært under angstbehandlingen. Å fokusere på den kroppslige fysiologiske reaksjonen er en velkjent metode brukt i psykoterapi for barn og ungdom med angst (25). Derfor, når dette er fokus i tannbehandlingssituasjonen, vil det være velkjent for de fleste barn som er under psykologisk behandling for angst.

Voksne pasienter som behandles for odontofobi i TOO-prosjektet, har alltid en kartleggingssamtale med psykolog før de får angstbehandling hos tannlege eller tannpleier. Barn har ikke et tilsvarende psykologtilbud i tannhelsetjenesten. Denne studien viste at tannleger i løpet av deres første møte med pasientene klarte å få tilgang til barnets angstsymptomer og negative tanker, og Kiwanisdukken var et viktig hjelpemiddel. Barn sier ofte «Jeg vet ikke» når de blir stilt overfor spørsmål om hvordan de har det og for dem ble dukken en mulighet til å formidle uten å snakke. Flere barn skåret for moderat tannbehandlingsangst (CFSS-DS 32–37) samtidig som de formidlet angstreaksjoner som endret seg under tannbehandling. Dette kan være indikasjon på at barn i noen tilfeller lettere kan formidle følelser via en dukke enn ved hjelp av et spørreskjema. Det kan også virke som om at barnet ikke alltid tolker den kroppslige reaksjonen som frykt til tross for at de er henvist fordi de ikke klarer å gjennomføre tannbehandlingsprosedyrer. Unngåelse er som kjent en sterk komponent i frykt og angst.

Underveis i behandlingen ble dukken brukt for psykoedukasjon om angst og for å motivere barna i å utfordre angsten. Dette var spesielt nyttig dersom barnet var stille. Før behandlingen hadde barna negative tanker som etter behandlingen var endret til positive tanker. Å reflektere over hva som skjer i tannbehandlingssituasjonen mente både pasientene og tannlegene var nyttig. Bevisstgjøring rundt reduksjon av kroppslige angstreaksjoner som redusert hjertefrekvens, mindre vondt i magen, mindre skjelvinger, mindre tårer samt mindre symptomer relatert til hyperventilering var nyttig for barnet i den kognitive vurderingen av gjennomgått behandling. Forandringer som skjedde i løpet av behandlingen ble visuelt konkretisert ved å sammenligne tegningene på dukkene før og etter behandling.

Et av barna formidlet verbalt at det ble sliten etter å ha tegnet på dukken før behandling. Barnets forelder ønsket ikke at barnet skulle bruke Kiwanisdukken videre i behandlingen. Å føle seg sliten var for dette barnet en trigger til panikkanfall i barnets hverdagsliv. Når forelderen ikke ønsket at angst skulle være et tema i behandlingen var det vanskeligere å adressere barnets ubehag i situasjonen. Dette barnet ble behandlet med 13 konsultasjoner, noe som var signifikant flere konsultasjoner enn de andre barna hadde. At barnet lett ble utslitt og samspillet mellom barnet og forelderen var nyttig informasjon. Mange tannbehandlingsprosedyrer krever et vesentlig samspill mellom behandler og pasienten. Samtidig kreves det støtte fra foreldrene. Støtte til barnet om at de vil klare å gjennomføre behandling og støtte til tannlegen om aksept for utførelse av behandling. Dersom denne støtten mangler bør muligens tannhelsepersonell fokusere mer på relasjonen med foresatte slik at man får en felles forståelse av hvordan barnet kan ivaretas i behandlingssituasjonen (26, 27). I tillegg til å bruke Kiwanisdukken som en del av informasjonsinnhentingen, psykoedukasjonen og bearbeidelsen av barnets angstsymptomer, kan den muligens også brukes i samtale med foresatte for å styrke relasjonstriaden, barn-forelder-tannlege.

Etter behandlingen uttrykte alle barna som gjennomførte studien at de var fornøyde med å bruke dukken og at de ville anbefale dukken til andre. Å snakke om angstsymptomer er ikke spesielt vanlig for tannleger, men studien viser at barn setter pris på å bli sett med tanke på hvordan de har det. At angstreaksjonen gir barnet sterke signaler om å komme seg ut av eller unngå situasjonen er et felles diagnostisk trekk ved alle angstlidelser. Dette beskrev et barn ved å uttrykke «Jeg må hele tiden være på vakt og se meg rundt etter en måte å komme meg ut.». Dersom vi ikke vet at barnet har angstsymptomer, eller vi ikke vet hvordan vi skal snakke om angstsymptomer, kan man feilaktig forstå barnet ut fra dets atferd som ofte kan tolkes og beskrives som at «barnet vil ikke». Når en barnepasient ikke samarbeider bør tannhelsepersonell være spesielt oppmerksomme på at det kan være et tegn på angstrelatert unngåelse. For å få informasjon om hvorfor barnet prøver å unnvike viser denne studien at det kan det være nyttig å bruke en standardisert samtale om angstsymptomer og la barnet uttrykke disse på en Kiwanisdukke. Dersom man ikke har dukke tilgjengelig kan barnet også uttrykke seg ved å tegne på et ark. Med denne metoden kan barn uttrykke hvordan de har det.

Denne studien viser at barn ofte har negative tanker knyttet til angstreaksjoner. Et barn formidlet f.eks. «Jeg sier til meg selv at jeg må roe meg ned.» og «Du kommer til å begynne å grine. Du kommer ikke til å klare det. Du er dum når du ikke klarer det.». Dette underbygger at det er et behov for at tannhelsepersonell bruker tid på å tilvenne barnet slik at tannbehandling i mindre grad blir knyttet til negative følelser og mindre grad av unngåelse. Nøytrale eller gode følelser er viktig å etablere og kan oppnås både med latent inhibering (2) eller desensibilisering (28).

Tannlegene som deltok i denne studien har erfaring med å snakke med barn om deres angst. Dette kan ha gjort det lettere for barna å formidle følelsene sine. Men, ut fra vår erfaring, er det positivt for den kliniske relasjonen å ha interesse for hvordan barnet opplever tannbehandlingssituasjonen uavhengig av hvor mye barnet deler.

Denne studien har for få deltagere til å konkludere hvorvidt barn klarer å utrykke sin angst gjennom samtale og i form av tegning på Kiwanisdukke. Ut fra resultatene er det interessant å undersøke dette videre i et større utvalg. Studien gir en indikasjon på at barn klarer å formidle kroppslig aktivering og at den kroppslige aktiveringen endrer seg i løpet av behandlingen. Fremtidige studier bør ta sikte på å undersøke om bruk av flere formidlingskanaler, som verbal informasjon og tegning på dukke, fokus på kroppen med visualisering på dukke og om kognitiv postevaluering av behandlingsprosessen har betydning for et varig og stabilt behandlingsresultat sammenlignet med tradisjonell kognitiv atferdsterapi uten hjelpemidler.