Materiale og metode

Basert på en pilotundersøkelse utført av to masterstudenter ved UiT Norges arktiske universitet (15) ble det utformet et spørreskjema. Hovedspørsmålene var:

- Hvilke kliniske forebyggende tiltak gjøres rutinemessig ved tannklinikken?

- Har klinikken felles skriftlige klinikkspesifikke rutiner for forebyggelse som personalet kjenner til?

- Hvis ja, for hvilke pasientgrupper gjelder disse rutinene?

- Hvis ja, hvem har utviklet rutinene, og hvor ofte oppdateres de av hvilke personer?

- Hvis det ikke finnes skriftlige rutiner for forebyggende arbeid ved klinikken, hva er kunnskapskilden(e) til tiltakene som brukes?

- Ser du et behov for felles nasjonale retningslinjer vedrørende forebyggende arbeid på tannklinikk?

- Hvor fornøyd er du med det forebyggende arbeidet ved din tannklinikk?

Spørreskjemaet hadde utformede svaralternativer, men enkelte spørsmål ga også mulighet for kommentarer. Studien ble godkjent av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK Nord).

Fylkestannlegene i landets 19 fylker ble kontaktet våren 2014 med forespørsel om deltakelse. Femten fylker var villige til å delta, og fylkestannlegene sendte ut spørreskjemaer til de lokale tannklinikkene (n=421) via e-post med anmodning om svar fra den mest erfarne tannlegen og tannpleieren ved klinikken. Etter én påminnelse fikk vi svar fra 256 tannklinikker (61 %), hvorav både tannpleier og tannlege hadde svart ved 128 tannklinikker, kun tannlege ved 82 tannklinikker, og kun tannpleier ved 46 tannklinikker.

Data ble analysert ved bruk av IBM SPSS, versjon 22. Resultatene presenteres i krysstabeller. Chi-kvadrat test ble benyttet for å teste om eventuelle forskjeller i svarene mellom tannleger og tannpleiere var statistisk signifikante. Grensen for statistisk signifikans ble satt til 5 %.

Resultat

Diskusjon

Anbefaling og oppfølging av tannpuss og bruk av fluortannkrem med tilpasset fluorinnhold var i samsvar med kunnskapsbaserte retningslinjer. Det var imidlertid oppsiktsvekkende at en tredjedel av respondentene fortsatt anbefalte fluortabletter eller fluorskyll på generell basis. I Norge har det vært lang tradisjon for bruk av fluortilskudd, men etter hvert som tannhelsen har blitt bedre og man i tillegg har fått mer forskning omkring fluorbruk, er ikke denne formen for fluortilskudd lenger ansett som nødvendig for alle pasienter. Denne praksisen er ikke i samsvar med veilederen «Tenner for livet» (3) og med nasjonale retningslinjer fra andre land (5,7,8). Det ville vært rimelig å forvente at praksis omkring dette skulle vært endret i DOT fra årtusenskiftet etter utgivelsen av Helsetilsynets veileder i 1999, der puss med fluortannkrem to ganger daglig for alle pasienter anbefales, mens fluortilskudd utover dette skal tilpasses individuelt, basert på kariesaktivitet og alder. Også bruk av tanntråd ble anbefalt på generell basis til alle pasienter av nesten to tredjedeler av respondentene til tross for at veilederen anbefaler bruk kun for pasienter med tannkjøttsproblemer. Nasjonale retningslinjer fra andre land anbefaler bruk av tanntråd ved indikasjoner: minst to ganger i uken for barn med gingivitt, approksimal karies eller approksimale fyllinger, mens bruk av interdentale hygieneartikler (tanntråd, tannstikkere eller børster) anbefales daglig for ungdom og voksne (10,17,18).

Resultatene fra denne spørreundersøkelsen viser at det forebyggende arbeidet ble ansett som viktig i DOT. Til tross for dette manglet tre fjerdedeler av klinikkene skriftlige retningslinjer for dette arbeidet. Mesteparten av det forebyggende arbeidet innad på tannklinikkene ble derfor utført basert på den enkelte tannleges og tannpleiers erfaring, kunnskap og ferdigheter. Dette stiller store krav til den enkelte kliniker med tanke på å holde seg faglig oppdatert. I hvilken grad tannleger og tannpleiere mestrer å finne frem til, tolke og forstå ny informasjon og forskning vil være av betydning. De klinikkene som hadde skriftlige rutiner manglet ofte et system for oppdatering av rutinene, og de svarte hovedsakelig at rutinene ble oppdatert «ved behov». Kun et fåtall av klinikkene som hadde rutiner, svarte at internasjonale retningslinjer ble brukt som grunnlag for forebyggende tiltak ved tannklinikkene.

På spørsmål om behov for nasjonale retningslinjer for forebyggende arbeid var det kun halvparten av tannlegene og tannpleierne som anså dette som nødvendig. Et flertall av respondentene svarte dessuten at de var fornøyd eller veldig fornøyd med det forebyggende arbeidet de utførte ved klinikken. Dette kan indikere stor tiltro til egen kunnskap og vurderinger, noe som ikke utelukkende er positivt. Funnene fra denne studien er i tråd med resultater fra en amerikansk studie (20) som undersøkte om tannlegenes rutiner rundt kariesdiagnostikk, behandling og ekstraksjon av visdomstenner var i samsvar med nyeste forskning. Studien konkluderte med at det kun var delvis samsvar mellom klinisk praksis og forskningsresultater. Selv om disse to studiene hadde noe ulik utførelse, understreker funnene at det vil være hensiktsmessig med økt fokus på kunnskapsbasert praksis og implementering av forskningsfunn inn i den kliniske virksomheten. Svarene kan også tyde på at tannhelsepersonell har lite erfaring med å bruke retningslinjer som beslutningsstøtte i sitt daglige arbeid. Selv om kunnskapsbaserte retningslinjer har vært mye brukt innen medisin, er dette relativt nytt for odontologiske miljøer. Fremveksten av kunnskapsbasert praksis har ført til økt fokus på å gjøre forskningsbasert kunnskap lettere tilgjengelig (21). Helsebiblioteket.no er et offentlig finansiert heldigitalt bibliotek som har til hensikt å gjøre det enklere for klinikere, lærere og studenter innen medisin og helsefag å finne forskningsbasert kunnskap. Her finnes fri tilgang til en rekke nasjonale og internasjonale forskningsressurser, også mange odontologiske, som kan benyttes for å styrke beslutningsgrunnlaget til klinikere i en travel hverdag. Den mest sammenstilte kunnskapen finner man i kliniske oppslagsverk og retningslinjer. Da har allerede noen andre gått igjennom kunnskap på det aktuelle området for oss, og slike retningslinjer finner man øverst i kunnskapspyramiden (21).

Det foreligger lite forskning vedrørende kostnadseffektiviteten av de ulike forebyggende tiltakene som benyttes i dag. Det er interessant å merke seg at flere studier med kombinasjon av flere forebyggende tiltak har vist liten effekt. For eksempel tok en studie fra Sverige for seg fire ulike forebyggende tiltak for kariesaktive ungdommer i en randomisert kontrollert studie, og konkluderte med at samtlige tiltak viste lav effekt (22). En finsk studie som fulgte kariesutviklingen hos barn med høy kariesrisiko over en treårsperiode, fant ingen signifikant forskjell mellom intervensjonsgruppen som hadde mottatt omfattende forebyggende tiltak på tannklinikken, og kontrollgruppen som kun hadde mottatt ordinære tiltak (23). Når ressursbruken ved forebyggende tiltak ikke er tilfredsstillende vurdert, kan de igangsettes med det resonnementet at «overbehandling i form av forebygging kan da ikke skade». I de fleste land er det imidlertid økt fokus på å levere kunnskapsbaserte tjenester mer effektivt og til en lavere kostnad. Forskningsbasert kunnskap om hva som fungerer av forebyggende tiltak er derfor avgjørende for å bruke tilgjengelige ressurser mer hensiktsmessig. Legeforeningen har for tiden en kampanje kalt «Gjør kloke valg» (24) som blant annet handler om å reflektere over tiltak man gjør på individnivå for sikkerhets skyld. Målet er at man ikke skal gjøre for mye, ikke for lite, men akkurat passe. Nasjonale retningslinjer for ulike pasientgrupper kan også i denne sammenheng være gode for klinikere å støtte seg til.

Statistisk sentralbyrå har i dag data som kartlegger tannhelseforholdene hos barn og unge, men det finnes ingen data vedrørende hvilke behandlinger og forebyggende tiltak som utføres ved tannklinikkene. Den optimale løsningen i framtiden vil nok være at slike opplysninger kan hentes direkte fra de elektroniske journalsystemene. Foreløpig er vi avhengig av å gjennomføre spørreundersøkelser blant tannleger og tannpleiere ansatt i DOT for å få frem slike opplysninger, noe som kan være en overkommelig og kostnadseffektiv metode. I vår studie var fylkestannlegene behjelpelige med å distribuere spørreskjemaene til sine ansatte. Vi hadde en svarprosent på 61 % av klinikkene. Det hadde vært ønskelig med en høyere andel. Dette kan delvis forklares med at noen tannleger og tannpleiere arbeider ved flere klinikker og dermed unnlot å svare mer enn en gang. De mest erfarne ble dessuten bedt om å svare. Det kan derfor ikke utelukkes at det finnes klinikker der de kun hadde nyutdannede tannleger eller tannpleiere. Man kan heller ikke se bort ifra at resultatene hadde blitt noe annerledes om man hadde bedt også nyutdannede tannleger og tannpleiere svare da disse forventes å ha oppdatert kunnskap med seg fra sine utdanningssteder. Resultatene var i tråd med funn fra pilotstudien (15), noe som styrker spørreskjemaets reliabilitet. Det anses som en styrke for validiteten at svarene fra tannlegene og tannpleierne var jevnt over like. Denne spørreundersøkelsen har kun kartlagt rutiner for, og bruk av forebyggende tiltak i DOT. Behovet for forebyggende tiltak rettet mot karies og periodontitt varer livet ut. Med tanke på at kun en tredjedel av befolkningen i Norge mottar tannhelsetjenester fra DOT, er det behov for kunnskap og studier som belyser tilsvarende også i privat praksis.

Tradisjonelt har forebygging vært rettet mot barn og unge. Tannhelsemeldingen fra 2007 (25) understreker viktigheten av å nå ut til de som trenger det mest. Eldre og pasienter med nedsatt funksjonsevne er blant disse gruppene. Eldre pasienter med egne tenner og avansert protetikk er en pasientgruppe som er i stor vekst i nær fremtid og det kan bli en utfordring for tannhelsetjenesten. Det vil derfor være hensiktsmessig å utarbeide retningslinjer innen tannhelsetjenester også for denne gruppen i nær fremtid.

Kunnskapsbaserte retningslinjer og kliniske prosedyrer har blitt et viktig hjelpemiddel for å bistå klinikere til å finne optimal forebygging, diagnostikk, behandling og oppfølging for sine pasienter samt redusere uønsket variasjon i praksis. Retningslinjer utarbeides av bredt sammensatte arbeidsgrupper, og hele prosessen rundt arbeidet er grundig dokumentert med tanke på systematisk oppdatering med ny kunnskap. I Norge utvikles retningslinjer i regi av Helsedirektoratet i tråd med internasjonalt anerkjent metodikk (26). Dette innebærer at grunnlaget for det som står i retningslinjene, er forskning av god kvalitet som har blitt gjennomgått systematisk. Når den nye Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge blir innført, er målet at den skal bidra til økt fokus på kunnskapsbasert praksis og systematisk kvalitetsutvikling av tannhelsetjenester for denne gruppen. Resultatene av denne studien understreker viktigheten av slike retningslinjer, og originalartikkelen (14) fikk nylig oppmerksomhet nettopp på grunn av dette i en leder i British Dental Journal. Redaktøren stilte seg undrende til at det selv i et skandinavisk land med lang fartstid innen forebygging ikke syntes å være samsvar mellom den forebygging som utføres og den som er mest effektiv (27).

Konklusjon

Resultatene fra denne spørreundersøkelsen viste at forebyggende tiltak var ansett som viktige i DOT, men at rutiner for forebyggende arbeid kun delvis samsvarte med kunnskapsbasert praksis. Våre funn tyder på at fokus på bruk av forskningsbasert kunnskap bør økes i klinikken.

Takk

Forfatterne takker fylkestannlegene for hjelp til å distribuerte spørreskjemaene, tannlegene og tannpleierne for deltakelsen i spørreundersøkelsen, samt Helsedirektoratet for økonomisk støtte.