Metode

Rekruttering av tannlege- og fastlegepraksiser er beskrevet i en annen artikkel i dette tidsskriftnummeret (20). Det ble foretatt uttrekk fra elektronisk pasientjournal (EPJ) hos fastleger og tannleger fra de siste fem år for å kartlegge andel pasienter i to grupper som bruker legemidler fast der munntørrhet er kjent bivirkning: a) pasienter 65 år og eldre, og b) barn og ungdom (£18 år) med diagnosen ADHD.

Videre ble det foretatt uttrekk fra EPJ hos fastleger og tannleger for å kartlegge journalføring av munnhuleproblematikk og eventuelle spor av samhandling med den andre profesjonsgruppen. Fra tannlegenes EPJ ble det i tillegg foretatt uttrekk for å undersøke innkallingsintervaller til tannhelsekontroll for de med og uten registrert munntørrhetsproblematikk (pasienter > 65 år og barn og ungdommer (£18 år) med ADHD-diagnose).

Tabell 1 lister de aktuelle legemidler som uttrekket omfattet for henholdsvis barn/unge i aldersgruppen £18 år, og pasienter som er 65 år og eldre. Data fra journalnotater dannet grunnlaget for å evaluere forekomst av munntørrhet, salivaproblemer eller tygge/spisevansker. Indikasjoner på samarbeid mellom lege og tannlege ble også hentet ut fra fritekstfelt i de elektroniske journalene.

Hele datamaterialet hos leger og tannleger bestod av fem-års retrospektive data fra 2130 pasienter basert på uttrekk utført våren 2016. Variabler og data som ble hentet ut fra tannlegers og fastlegers elektroniske pasientjournaler for pasienter som brukte medikamenter (tabell 1), var kontaktårsak og diagnose for leger, reseptlogg i EPJ og innkallingsintervall til neste tannhelsekontroll. Dessuten var det søk i fritekst på ord som var aktuelle for disse pasientgruppene, ord som inneholdt munntørr, xerostomi, spytt, saliva, karies, tann, spise, tygge, candida med mer. Når det gjaldt pasientidentitet, ble bare pasientenes alder og kjønn hentet ut.

I både tannlegenes og fastlegenes journaler ble det brukt relevante søkeord som kunne inngå som del av et større ord, for eksempel «tygge» i ordene «tyggegummi» og «stygge», og «spytt» i «spytting». Alle ord som viste seg ikke å være relevante basert på sammenhengen i setningen, ble manuelt ekskludert fra listen over reelle søketreff (tabell 2).

Resultater

Diskusjon

Denne undersøkelsen var en pilotstudie der rutiner og samarbeid blant tannleger og leger vedrørende munntørrhetsproblematikk ble kartlagt. Ettersom den er utført på et selektert utvalg praksiser, kan resultatene ikke uten videre generaliseres. Studien gir likevel nyttig informasjon. Både på bakgrunn av uttrekk fra EPJ og fra svarene på spørreskjemaet viste det seg at det, ikke overraskende, var forskjeller mellom leger og tannleger. Tannlegene ga uttrykk for at de oftere hadde behov for å snakke med pasientenes lege enn omvendt og at de ofte forgjeves hadde prøvd å få kontakt med legen uten å lykkes. Dette gikk på samhandling generelt og ikke munntørrhetsproblematikk spesielt.

Undersøkelsen viste også at tannlegene både spurte pasienter om munntørrhet ofte og at de utførte relevante kliniske tester for å dokumentere dette. Forskjellene i hvordan tannleger og leger dokumenterer munntørrhet hos barne- og ungdomsutvalget med ADHD og som bruker sentralstimulerende midler, skyldes trolig både forskjellige rutiner og ulik oppmerksomhet om problemet. Tannleger har generelt god kunnskap om salivasekresjonens betydning for oral helse og at en viktig årsak til dårlig tann- og munnhelse er nettopp munntørrhet. De kjenner også godt til de relevante kliniske testene for påvisning av munntørrhet og benytter dette. Nesten ingen leger undersøkte salivasekresjon ved hjelp av slike tester selv om mange spurte pasientene om munntørrhet. Både legene og tannlegene dokumenterte i stor grad munntørrhet i pasientjournalen.

I uttrekket fra legenes EPJ var det ingen pasienter i barne- og ungdomsutvalget som brukte sentralstimulerende midler, som i tillegg hadde fått registrert munntørrhet. Det kan tyde på en underregistrering i legenes journaler.

I tannlegenes EPJ hadde bare 6,7 % av pasientene som brukte sentralstimulerende midler mot ADHD dokumentert munntørrhet av behandlingen. Selv om det er vanskelig å utføre kontrollerte studier som måler påvirkning av medikamenter på spyttsekresjonen (13), er redusert salivasekresjon oppgitt å være en svært vanlig bivirkning av disse medikamentene (15), og det er vist at pasienter som bruker mange av disse medikamentene både har lavere stimulert og ikke-stimulert salivasekresjon enn ikke-brukere (14). Ettersom karies er multifaktoriell, er det imidlertid ikke bare hyposalivasjon som kan være årsak til økt kariesforekomst. I en svensk undersøkelse ble det rapportert at det er 1,7 ganger mer sannsynlig at 13-åringer med ADHD spiser og drikker mer enn fem ganger om dagen sammenlignet med kontroller (18). Som 17-åringer hadde de en statistisk signifikant høyere kariesprevalens enn kontroller, uten at medikamentbruk ble oppgitt (19). Pasienter med ADHD er derfor en risikoutsatt gruppe for å utvikle karies og bør ha kortere innkallingsintervaller enn andre. I følge tannlegenes EPJ var det ingen forskjell i innkallingsintervall uansett munntørrhet eller ikke.

Spørreundersøkelsen bekrefter at tannlegene både spør om og undersøker munntørrhet langt oftere og langt mer systematisk enn legene. Munntørrhet disponerer for flere sykdommer i munnhulen og burde derfor være et tema det er viktig å samarbeide om (13). Hos fastlegen er det gjerne andre problemer knyttet til ADHD som får større oppmerksomhet (21), men det er likevel grunn til å peke på dette som et problemområde som fastlegene bør ha større oppmerksomhet på.

I absolutte tall var antall pasienter i populasjonen 65 år med bruk av legemidler som kan gi munntørrhet 5,5 ganger større i legenes enn tannlegenes EPJ. Forskjellene reflekterer trolig at legemiddelbruk blir registrert ulikt i legers og i tannlegers journaler (22, 23). Mens legemiddeldata i legejournalene er strukturerte journaldata i egen medikamentmodul koblet opp mot både handelsnavn og ATC-klassifikasjonen, er det ikke samme grad av systematikk i tannlegenes journaler. Her er opplysningene basert på handelsnavn i helseskjema eller i fritekst. Likevel var andelen pasienter med registrert munntørrhet som bivirkning av legemiddel høyere i tannlegenes enn i legenes EPJ.

I uttrekket fra tannlegenes journaler synes ikke registrert munntørrhet å ha ført til vesentlige forskjeller når det gjaldt innkallingsintervaller eller fluorbruk. Dette var overraskende da en kunne antatt at munntørrhet ville gitt hyppigere innkallingsintervaller både pga økt kariesrisiko, men også for å kunne følge opp pasientenes eventuelle problemer med oral helserelatert livskvalitet og ernæring (6, 7, 24).

Det at høydose fluortannpasta så sjelden ble rekvirert til pasienter med registrert munntørrhet er et viktig funn. Totalt 16,6 % av pasientene i tannlegenes og 1,2 % i legens EPJ hadde fått dette. Det er god dokumentasjon på at fluor virker forbyggende på kariesutvikling (1 - 3, 25, 26). Spesielt hos munntørre eldre er det et problem å fordele fluor i munnhulen ved hjelp av fluortabletter (27, 28). Dette skyldes dels nedsatt motorikk i tunge og kinn, dels at munntørre ikke har tilstrekkelig med saliva til å løse opp tabletten og fordele fluoren i munnhulen. Riktig bruk av høydose fluortannpasta på tannbørste er derfor et tiltak der man får en god fordeling av fluor. Det er i tillegg enkelt og krever lite tilpasning i forhold til daglige rutiner. Studien gir derfor et godt grunnlag for å si at kunnskap om dette enkle kariesforebyggende tiltaket må bli bedre kjent blant både tannleger og leger. Antibakterielle munnskyllemidler derimot er ikke å anbefale da langvarig bruk (> 2 uker) kan forverre opplevd munntørrhet hos eldre med polyfarmasi (29).

Spørsmålet om samhandling var formulert generelt. Resultatet kunne vært annerledes hvis spørsmålet hadde vært avgrenset til bare å gjelde problemstillingen munntørrhet. Regelmessig samhandling mellom lege og tannlege ble nesten ikke rapportert i det hele tatt. Derimot viste fritekstsøk at hos pasienter med munntørrhet var det statistisk signifikant oftere samhandling med den andre profesjonen enn hos pasienter uten dokumentert munntørrhet. Det kan tyde på at samhandling forekommer, men bare når det er klinisk relevant.

I et framtidig forskningsnettverk der en ambisjon kan være å sammenstille journaldata fra flere helseprofesjoner/helsetjenester med ulike diagnoseklassifikasjoner og uensartet fagterminologi, vil validering av diagnosekoder og kalibrering av fagterminologi bli en viktig oppgave.