Materiale og metode

Studiepopulasjonen var pasienter henvist til Den offentlige tannhelsetjenesten fra spesialisthelsetjenesten og kommuner i Sør-Rogaland. I tillegg kunne ideelle organisasjoner som hadde inngått driftsavtale med spesialisthelsetjenesten henvise. Det totale antall pasienter som ble inkludert var 592. Gjennomsnittsalder var 38 år (standardavvik 10 år; laveste18, høyeste 68 år). Pasientdata var tilgjengelig i et elektronisk pasientsystem (OPUS Dental).

Én og samme tannlege (JIH) undersøkte og behandlet alle pasientene på Rogaland spesialisttannklinikk / Tannhelsetjenestens kompetansesenter Vest, avdeling Rogaland. En betingelse for å bli inkludert i studien var at pasientjournalen var fullstendig nok til å kunne gi relevant informasjon. Pasienter som valgte å ikke være åpne om sitt rusbruk overfor tannlegen, eller pasienter som av andre grunner enn rusproblematikk var blitt behandlet av tannlegen, ble ekskludert fra studien.

Behandlingen ble delt inn i tre faser for å kunne fastslå suksess (figur 1). Fase 1 ble definert som anamnese; informasjon rundt rusfortid fra pasient, der typer rusmiddel, psykisk helse og generell helse ble notert. Røntgenundersøkelse, klinisk undersøkelse med diagnoser og behandlingsplan, eliminering av akutt infeksjon supplert med stabile provisorier, instruksjon i munnhygiene og enkel kostholdsveiledning fulgte videre under Fase 1. Fase 2 inneholdt konserverende behandling av tenner og bløtvev, samt oppfølging av evne til egenomsorg. Fase 3 omfattet protetisk erstatning av tapte tenner for de pasientene dette var indisert. Protetisk behandling bestod av både faste og avtagbare proteser. Klinikers erfaring, skjønn og prognosevurderinger ble lagt til grunn for valg av løsninger. I samråd med faglig overordnet ble det valgt en svært konservativ linje med hensyn til implantatforankret protetikk. «Ferdigbehandlet inntil videre» ble brukt som faseskille i pasientjournalen. Pasientkooperasjon, medisinsk funksjon og behandlingskapasitet var parametere som styrte lengden av behandlingsfasene. Bruk av fluor i form av standard dose (tannkrem med 1500 ppm fluor 2 ganger daglig) i sammenheng med tannbørsting ble anbefalt tidlig i behandlingsløpet.

Pasientene ble kategorisert i fire grupper etter hvem som henviste (spesialisthelsetjeneste, kommune eller institusjon med rammeavtale) og hvilken informasjon som fremkom ved inntak (baseline).

L : Rusmiddelavhengige under substitusjonsbehandling (LAR)

K1: Rusmiddelavhengige som mottok kommunale hjelpetiltak

C1: Rusmiddelavhengige som oppholdt seg i institusjon i mer enn tre måneder

K2: Rusmiddelavhengige med psykiske og rusrelaterte problemer.

Kategori C1 har lovpålagt rett på tannhelsetilbud og består i hovedsak av yngre individer som gjennomgår medisinsk rehabiliterende behandling gjennom spesialisthelsetjenesten. Slik behandling kan strekke seg fra mellom tre måneder opp til vanligvis ett til to år. Kategoriene L og K1 er gitt et ikke-lovpålagt tilbud utfra et tverrpolitisk budsjettforlik i Stortinget. Kategori L har tidligere vært en homogen gruppe, men har i den senere tid i større grad kommet til å bli integrert i kategorien C1 utfra nye ruspolitiske strategier. Kategori K2 er en hybrid som ikke så enkelt lar seg kategorisere i offentlige protokoller, men som gjerne har bestått i tjenester gjennom et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og større og mer resurssterke kommuner.

Alle undersøkelser ble utført på et og samme sted under standard metodikk. Røntgenundersøkelse ble foretatt ved hjelp av bitewing og periapikale bilder. Panoramarøntgen ble relativt hyppig benyttet som et supplement. Karies ble registrert på en skala fra 1 - 5, som det foreligger i Opus pasientjournal. Dental kariesprevalens (D3MFT/S) ble hentet ut av journalprogrammet.

Alle pasientene hadde tilgang til individuell hygieneinstruksjon i fase 1. Motivasjon og remotivasjon skjedde i Fase 2 og i Fase 3 om nødvendig.

Data ble analysert med et statistikkprogram (SPSS, IBM, versjon 21). Resultater ble fremstilt som gjennomsnitt og standardavvik hvor t-test ble brukt til å sammenlikne undergrupper av populasjonen. Variansanalyse (ANOVA) med Sidak post-hoc analyse ble anvendt for å påvise gruppeeffekt med hensyn til tannhelse. Nivå for statistisk signifikans ble satt til p< 0,05.

Undersøkelsen ble av Regional etisk komite karakterisert som en kvalitetssikringsstudie (2013/607/REK sør-øst A).

Resultater

Det totale antall pasienter inkludert i denne studien var 592, hvorav 428 pasienter var menn (72 %) og 162 var kvinner (28 %). Gjennomsnittsalder var 38 år. Suksessrate ble beregnet som andelen pasienter som gjennomførte en behandlingsfase uten lengre avbrudd. For Fase 1 fullførte 94,4 %, hvorav 8,3 % var uten aktiv karies ved baseline. For gjennomføring av Fase 2 ble det observert en suksessrate på 56,7 %, mens for Fase 3 var denne på 83,5 %. Halvparten av studiepopulasjonen (296 pasienter) fikk fullført behandlingen i løpet av ett år. Resten av pasientene var avhengig av mer tid for å få fullført sin behandling. For rundt 10 % av studiepopulasjonen kunne en observere videre tannlegebesøk i opptil fire nye år.

Gjennomsnittlig D3MFT-indeks for denne studiepopulasjonen var 18,0 (95 % konfidensintervall 17,5 - 18,5). Medianen var 19,0. Beregnet gjennomsnitt D3MFT var 18,1 for K1, 15,9 for C1, 18,3 for K2 og 19,2 for L (tabell 1).

Variansanalyse (ANOVA) viste statistisk signifikant forskjell mellom henvisningsgrupper (p<0,001) på D3MFT-verdiene (figur 2), også etter justering for alder og kjønn. Post-hoc sammenligninger (tabell 2) avslørte statistisk signifikante forskjeller mellom rusmiddelavhengige som oppholdt seg i institusjon i mer enn tre måneder (C1) og rusmiddelavhengige som mottok kommunale hjelpetiltak (K1), og mellom C1 og rusmiddelavhengige under substitusjonsbehandling (L). Den observerte ikke-justerte forskjellen mellom rusmiddelavhengige med psykiske og rusrelaterte problemer (K2) og kategoriene K1og L var derimot ikke lenger til stede. D3MFS viste gjennomsnitt på 46,8 (95 % konfidensintervall 45,1 - 48,6; median 49,0). D3MFT for menn var 18,1. For kvinner var verdien 17,8.

Undergruppene heroin, amfetamin, cannabis, ecstasy og alkohol viste signifikant høyere D3MFT- verdier sammenliknet med resterende studiepopulasjon (tabell 3). Likeens viste andre undergrupper som pasienter med hepatitt C virus infeksjon (HCV), hiv-infeksjon (HIV), mentalt ubehag og lungesykdom signifikant høyere D3MFT-verdier sammenliknet med resterende studiepopulasjon. Et noe overraskende funn var at kun 63,9 % av pasientene oppgav å røyke. Av disse hadde ti prosent obstruktiv lungesykdom. Mer enn halvparten av pasientene (58,6 %) hadde HCV infeksjon hvorav ti prosent hadde gjennomgått antiviral behandling med interferoner. Nær halvparten av populasjonen (44,9 %) rapporterte å ha symptomer relatert til mentalt ubehag eller mental sykdom, og var av denne grunn medisinert av lege for slike symptomer/diagnoser. Over en periode på fire år unnlot 20 % å møte til avtale.

Diskusjon

Denne studien fant at blant 592 pasienter med rusmiddelavhengighet var suksessraten, målt som andelen pasienter som startet og fullførte behandlingsfase 2, på 56,7 %. Av de som deretter startet en protetisk rehabilitering (Fase 3) i denne studien, var det 83,5 % som fullførte.

Gratis tannbehandling for denne pasientgruppen kan ha vært et viktig skritt mot bedre livskvalitet og sosial inkludering hos mennesker som har takket ja til rehabilitering eller andre tiltak for sine rusmiddelproblemer.

Vår definisjon av suksessrate ble valgt for å kunne gi et mål på den behandlingsprosessen som ble gjort, selv om det ikke representerer en reell form for suksess. Allerede for 30 år siden ble det i en tilsvarende populasjon funnet gjennomsnittlig DMFT-verdi på 18,3, som var omtrent det dobbelte av en sammenlignbar aldersgruppe i Danmark (10). Dette resultatet er sammenfallende med våre funn, og med en pasientgruppe i Oslo (9). Pasienter i medisinsk heldøgns rehabilitering (C1) viste seg (korrigert for alder) å ha signifikant bedre tannstatus enn pasienter i substitusjonsbehandling (LAR). Skal et slikt funn kunne få betydning for profesjonell og politisk prioritering? I løpet av denne studieperioden, har legemiddelassistert rehabilitering (LAR) gått fra å være en ikke-prioritert gruppe til å inkluderes i behandlingstilbudet. Sosialmedisinske strategier har bidratt til at gruppen mot slutten av studieperioden fremstod som noe mindre veldefinert. Dette fikk først og fremst betydning for kategoriene L (LAR) og C1 (døgnpasienter i mer enn tre måneder). Substitusjonsbehandling benyttet som skadereduksjon i tilfeller der aktiv rusing inngår stiller tannleger i en faglig krevende rolle knyttet til ressursbruk. Veileder for god klinisk praksis henstiller kliniker til å gjøre prognosevurderinger til valgt behandlingsplan.

Det er kjent fra mange tidligere studier at livet som rusmiddelavhengig kan medføre nedsatt tannhelse (figur 3). Kombinasjon av manglende egenomsorg og høyt inntak av karbohydrater over tid vil kunne skade tannhelsen alvorlig (4, 6, 7). Videre vil en tilstand av hyposalivasjon redusere forsvaret mot karies. Blant rusmisbrukere i Oslo hadde 30 % hyposalivasjon, og 62 % rapporterte munntørrhet (9).

Denne studien fant at avhengighet til narkotiske stoffer, og eller alkohol over tid medførte en økning i kariesprevalens, spesielt for gruppene som benyttet heroin, amfetamin, cannabis, ecstasy og alkohol. En kategori pasienter som likevel skiller seg ut er «rene» alkoholikere. I vår undersøkelse utgjør denne gruppen 10 %, med en gjennomsnittsalder på 59 år. I en sammenlignbar studie i Sør-London, oppgav 56 % å misbruke alkohol (11). For denne studien var prevalens for karies (D3MFT) i undergruppen 17,8, som er et ganske sammenfallende resultat med vår populasjon. Total andel som oppgav bruk av alkohol i vår studie var 20,3 %. Kariesforekomsten økte når alkohol og andre rusmidler ble kombinert. Dette viste også resultatene fra Sør-London (11).

I vårt materiale oppgav kun 63,9 % å røyke tobakk. Det er et lavt tall sammenlignet med andre studier som har funnet 81,6 - 100 % tobakksrøyking blant rusmiddelbrukere (4, 11, 12). Vi ser liten grunn for å knytte resultatet til ukorrekt rapportering ved spørsmål om bruk av nikotin.

Et annet særpreg er hyppigheten av infeksiøse sykdommer blant rusmiddelavhengige. Hepatitt C spesielt (58,6 %), men også HIV registreres i populasjonen og er assosiert med sykdom i munnhulen (13,14). En oversikt av hepatitt C-tilfeller utført av Verdens Helseorganisasjon (WHO) anslår at rundt 200 millioner mennesker er infisert av viruset (15). Mennesker som injiserer rusmidler er utsatt (16) og WHO anslår at disse utgjør mellom 50 % og 90 % av tilfellene.

Uteblivelse fra timeavtale ble dokumentert å være 20 % i studiepopulasjonen, uten at det absolutt medførte opphør av behandling. Frafall i det medisinske/sosiale rehabiliteringstilbudet medførte allikevel opphør av behandling. Frafallet av pasienter var høyt innledningsvis i vår studie (36 %). Dette medførte en ufullstendig journal som bidrog til ekskludering fra studien. Dette kan ha medført et seleksjonsbias hvis pasientene som falt fra innledningsvis hadde visse likhetstrekk. Undersøkelsen bygger delvis på selvrapportert informasjon. Dette gir og en viss usikkerhet knyttet til de opplysninger respondenten oppgir og mulig underrapportering.

Regelmessig oppfølging av pasientene etter fullført behandling lot seg ikke gjennomføre av ressursmessige hensyn og kan være tema for videre forskning. Det faktum at 19,7 % av dem som gjennomførte en protetisk behandling i denne studien unnlot å fullføre en allerede påbegynt konserverende tannbehandling, er urovekkende. Et slikt funn peker mot usikker prognose for deler av allerede etablert tannbehandling. Til dette er å si at pasienters autonomi og ansvar for egne valg ble tatt hensyn til. Mottatt tannbehandling kom ofte til å dreie seg om etterlengtet kosmetisk rehabilitering etter tanntap hvor behandlende tannlege valgte å overlappe noe mellom Fase 2 og 3. For Fase 1 i denne populasjonen bestod behandling ofte i infeksjonssanering med trinnvis ekskavering og stabile provisorier. For pasienten kunne slike restaureringer fremstå som permanente og dermed bidra til frafall ved oppnådd etterlengtet estetisk resultat.

Regelmessig oppfølging av pasientene etter fullført behandling lot seg ikke gjennomføre av ressursmessige hensyn. Informasjon og profylaktiske tiltak har effekt på en tilsvarende gruppe rusmiddelavhengige (12).

Konklusjon

Denne undersøkelsen viste at uten å justere for en mortalitetsrate på 5,7 %, kom 56,7 % av pasienter med rusmiddelproblemer til å fullføre den konserverende behandlingen som ble tilbudt dem fra et sentralisert offentlig tjenestetilbud i Stavanger over en periode på syv år. Kariesforekomsten var høy (18 DMFT), og sammenfallende med tidligere funn. Det ble vist forskjell i kariesforekomst mellom ulike henvisningsgrupper, men små forskjeller mellom ulike illegale og legale stoffer.

Om tilbud om gratis tannbehandling i Sør-Rogaland finansiert av norske myndigheter har ført til forventet effekt, vet vi ennå ikke. Tilbud om behandling var kriteriet fra Stortinget. Prospektive studier kan kaste lys over slike forventinger. For den utøvende tannlegen kunne den kliniske hverdagen med denne pasientgruppen over tid føre til desillusjonering. Resultatet fra arbeidet med denne artikkelen, med å fastslå grad av effekt, var viktig og bidro til positive overraskelser.

Takk

En takk rettes til professor Inga B. Arnadottir ved Universitetet på Island, professor Allan Bardow ved Københavns Universitet og biostatistiker Ingvild Dalen ved Stavanger universitetssjukehus.