Demografi

Der er ingen generelt accepteret definition af, hvornår man er «ældre», men ofte anvendes enten alderen 60 år eller den officielle pensionsalder som nedre aldersafgrænsning. Derudover bruges i nogle sammenhænge betegnelsen «yngre ældre» om personer mellem 60 og 74 år og betegnelsen «ældre ældre» om borgere, som er 75 år eller ældre. I engelsksproget litteratur kan man tillige træffe på betegnelsen «oldest old» om personer over 85 år (1).

Ældrebefolkningen i de vesteuropæiske samfund er i store forandringer. Dels udgør de ældre en stadigt større andel af befolkningen, dels ændres alderssammensætningen internt i ældrebefolkningen således, at der bliver stadig flere af de ældste ældre. Dette skyldes, at den gennemsnitlige levealder til stadighed øges med ca. tre måneder om året, i takt med at ældredødeligheden falder, og at der fødes færre børn pr. årgang (1).

Middellevetiden

Middellevetiden for kvinder i Danmark steg fra 72,6 år til 80,4 år fra 1950'erne og frem til 2006, og den er i stadig stigning. Tilsvarende er andelen af borgere i Danmark, som er 65 år eller mere, steget fra ca. 9 % i 1950 til 15 % i år 2000 og vil, med en forsigtig fremskrivning, udgøre 22 % i 2025 (1). Fig. 1 viser hvorledes befolkningspyramiden har ændret form fra den tidligere «pyramide» til en «pære» i 2000 og for i højere grad at komme til at ligne et æble i fremtiden (1). Middellevealderen i Danmark er på niveau med Finland, medens den er markant højere i både Norge, Sverige og Island. Udviklingstendensen er imidlertid den samme i samtlige fem lande (2). Bag denne udvikling gemmer sig betydelige kønsforskelle. Jævnfør Danmarks Statistik var middellevetiden i Danmark i 2014 78,5 år for mænd og 82,7 år for kvinder. Mænd har tilsyneladende ikke i samme grad haft fordel af de forbedrede levevilkår og behandlingsmuligheder som kvinder, uagtet at kvinder rapporterer flere sygdomme og funktionsbegrænsninger end mænd (3). Samme forskelle findes i de øvrige nordiske lande (2). Det er dog ikke kun kønsforskelle, der er markante. Der ses også store socialt betingede forskelle i middellevetiden. Middellevetiden for danskere i lavindkomstgruppen steg således fra 69,1 til 71,5 i perioden 1987 - 2009 medens den for højindkomstgruppen steg fra 74,6 til 81,4 (3). Den socialt betingede ulighed i middellevetid synes således at være øget gennem de sidste 20 år, et fænomen, som er parallelt med den forøgede ulighed i forekomsten af tandløshed, som er sket i samme periode (4). Den absolutte forekomst af tandløshed i ældrebefolkningen er generelt faldet for alle socialgrupper, men da den procentuelle reduktion har været størst blandt de mest socialt privilegerede, er den relative forskel blev øget. Dette fænomen er parallelt til, at selv om den generelle middellevetid er forøget i alle socialgrupper, er den øget mest hos de socialt privilegerede, hvorfor der er opstået en større forskel socialgrupperne imellem.

Almenlidelser og funktionstab

Imidlertid er det ikke kun ældregruppens størrelse og alderssammensætning, som er interessant i et odontologisk perspektiv. Mindst lige så interessant er forekomsten af almenlidelser og funktionstab, som kan influere på den enkeltes evne til at tage vare på sig selv og sin sundhed og på evnen til at benytte tandplejesystemet. Som mål for leveår uden funktionsbegrænsning anvendes ofte begrebet «Healthy Life Years» (HLY) ved 65-års alderen, dvs. hvor mange leveår man i gennemsnit kan forvente at leve efter det fyldte 65. år uden funktionsbegrænsninger. I Danmark steg restlevetiden for 65-årige fra 14,1 år til 17,3 år i perioden 1995 til 2011, og tilsvarende steg HLY fra 9,0 år til 12,4 år (5). Der ses samme udviklingstendens i de øvrige nordiske lande (5). Den forøgede middellevetid skete således ved en forøgelse af «gode leveår», hvilket da også er en årsag til, at man i bl.a. Danmark har besluttet successivt at øge pensionsalderen.

Mange af de almindeligst forekommende kroniske sygdomme hos ældre er at betragte som livsstilssygdomme og er altså et resultat af akkumulerede påvirkninger, hvorfor sygdomsrisikoen stiger med alderen. Det gælder både hjerte-kar-sygdomme, visse former for cancer, diabetes og degenerative lidelser i bevægeapparatet, fx slidgigt (6). Man ved også, at risikoen for at udvikle demens og andre neurologiske lidelser, fx morbus Parkinson, stiger med stigende alder (7). Selv om det gennemsnitlige antal gode leveår øges, og andelen af ældre med funktionsnedsættelser falder, vil det absolutte antal ældre med funktionsnedsættelse formodentlig øges på grund af den absolutte forøgelse i antallet af ældre - specielt de ældste ældre. Der hersker imidlertid en vis usikkerhed omkring dette grundet forskellige præferencer med hensyn til de opstillede matematiske fremskrivningsmodeller (8).

Det er karakteristisk, at ældre hyppigere end yngre er i medicinsk behandling for en eller flere kroniske lidelser. En opgørelse viste således, at 65 - 70 % af de «yngre ældre» og 76 - 82 % af de «ældre ældre» regelmæssigt bruger medicin, og at kvinder anvender medicin hyppigere end mænd (3).

Funktionsnedsættelse i bevægeapparatet og demens

De to helbredsmæssige forhold, som formodentlig har størst indflydelse på ældres tandsundhed, er 1) funktionsbegrænsninger pga. af funktionsnedsættelser i bevægeapparatet, som kan være en barriere for regelmæssige tandlægebesøg, og 2) forekomsten af demens, der i mere eller mindre grad vil gøre den enkelte afhængig af hjælp fra andre - både i forhold til den daglige hjemmetandpleje og ved anvendelse af tandplejesystemet. Blandt de «ældre ældre» bruger op mod en fjerdedel stok, krykker eller gangstol dagligt, og ca. 3 % er bundet til en kørestol (3). Selv om man i Danmark har etableret en såkaldt «omsorgstandpleje» for svage ældre, indeholder denne ordning ikke nogen økonomisk kompenserende ordning ved behov for nødvendig transport til en tandlægeklinik. Dette kan udgøre en barriere for, at bevægelseshæmmede ældre fastholder tidligere gode regelmæssige tandlægebesøgsvaner, da de derfor vil være henvist til den tandpleje, som kan ydes med mobilt udstyr. Man har tidligere talt om, at der var en veritabel epidemi af demens i vente. Man kalkulerede med en fordobling af antallet af demente borgere hvert 20. år. De sidste fremskrivninger, som ses i Tabel 2, kalkulerer dog med en mindre drastisk stigning (9). Der er dog ingen tvivl om, at det voksende antal demente medborgere vil udgøre en stor faglig udfordring, ikke blot for ældresektoren som helhed, men også for tandplejen. Tandplejen skal kunne takle et voksende antal ældre, som igennem livet har bevaret deres naturlige tænder ved en god hjemmetandpleje og regelmæssige tandlægebesøg, men som nu ikke længere kan tage vare på hverken hjemmetandplejen eller de regelmæssige tandlægebesøg uden betydelig hjælp fra andre.

Oral sundhed og sygdom i ældrebefolkningen

Tandstatus

Epidemiologiske undersøgelser af ældrebefolkningens orale sundhed har som oftest haft fokus på de 65 - 74-årige, idet denne aldersgruppe er en såkaldt WHO standard aldersgruppe, men der findes dog også undersøgelser, der har anvendt andre aldersinddelinger. I 1980'ernes Danmark var 60 % af alle ældre mellem 65 og 81 år tandløse (10). Fig. 2 viser udviklingen i procentandelen af tandløse ældre danskere, og de viste data stammer fra nationale og repræsentative studier (10 - 12). Fig. 3 viser, at der omvendt er sket en stigning i andelen af ældre danskere, der har 20 eller flere tænder tilbage (10 - 12). I de øvrige nordiske lande har en tilsvarende udvikling fundet sted, dog har tandløshed været mindre udbredt i Sverige end i de øvrige nordiske lande (13). Det skal samtidig fremhæves, at der på trods af disse generelt markante forbedringer i tandsundheden er observeret betydelige regionale og ikke mindst sociale variationer med hensyn til antal af tilstedeværende tænder (11 - 13). En sammenligning af tandsundhedstilstanden blandt ældre i de fire nordiske lande peger i retning af, at nordmænd og finner har bevaret relativt færre tænder sammenlignet med danskere og svenskere, dog med det forbehold, at der er tale om forskellige studiedesign og meget varierende antal deltagere (14). Et norsk studie fra 2003 baseret på stikprøver fra 11 tilfældigt udvalgte kommuner viste, at en tredjedel af norske borgere over 67 år havde proteser og ingen naturlige tænder, men at der var store geografiske forskelle varierende fra 11 % i Sydøstnorge og Oslo til 67 % i den nordlige del af Norge (15). Geografiske forskelle i tandløshed er også fundet i Finland, hvor et studie fra 2008 pegede på, at 22 % af de undersøgte mellem 60 og 78 år i en kommune nær Helsinki var tandløse, mens dette var gældende for 53 % i en nordligt beliggende kommune (Lakeus) (16). I Sverige er der derimod tale om en langt lavere befolkningsandel med tandløshed. Udviklingen i Sverige synes at være sket over en relativt kort tidsperiode. Hvor tandløshed blandt 60 - 79-årige i Dalarne i Sverige var 16 % i 1983, faldt den til 3 % i 2008 (17). Lignende udvikling er vist andre steder i Sverige fx i Jönköping (18), hvor tandløsheden blandt de 70-årige faldt fra 29 % i 1983 til 1 % i 2003. Dog er tandtab i Sverige fortsat associeret til socioøkonomiske faktorer (19). Generelt er der klare tegn på, at tendensen til flere ældre med bevarede tænder fortsætter. Der er tale om generationer, som har haft den samme sociale og kulturelle baggrund med hensyn til tandpleje, og de variationer, som man finder i gruppernes tandstatus, har deres oprindelse mange år tilbage i tid. Der er således ikke tale om et fænomen, der skyldes alder, men et generationsfænomen (20).

Forekomst af orale sygdomme blandt svækkede ældre

Når ældre medborgere kommer ind i en fase med fysisk eller psykisk svækkelse, synes tandsygdomsbilledet at ændre sig i løbet af relativt kort tid. Flere aktuelle undersøgelser har peget på en klar sammenhæng mellem aldersbetinget svækkelse og forekomst af tandsygdomme (39,40). Samtidig har de sociale relationer en vis betydning; fx er der observeret en øget tandsygdomsmængde hos personer, der er blevet enker eller enkemænd (29). I 1980'erne blev der i Danmark foretaget et studie, «Tandforholdene hos gamle mennesker på institution» (41). Sammenligner man resultaterne herfra med den samme type data af nyere dato, er der sket en væsentlig forandring (42). Der er fx sket en halvering i antallet af tandløse, hvilket betyder, at disse udsatte og svage befolkningsgrupper har langt flere naturlige tænder nu. Det betyder desværre ikke, at de odontologiske problemer er reduceret for denne gruppe medborgere. En svensk undersøgelse blandt ældre borgere boende i eget hjem viste, at hos dem, der har det største behov for hjælp i det daglige, var der mere ubehandlet caries og gingivitis end i gruppen med mindre behov for hjælp (43). I et norsk tidsseriestudie viste udviklingen fra 1988 til 2004 hos ældre borgere på institution (n = 155) en reduktion i antallet af tandløse fra 67 % til 35 %, mens der var sket en stigning både i antal personer med ubehandlet caries (55 % i 1988 og 72 % i 2004) og i antallet af personer med pocher > 4 mm (35 % i 1988 og 43 % i 2004), ligesom der i 2004 var flere personer med kroner og broer end tidligere (44). Dvs. at samtidig med at flere svækkede ældre bevarer deres tænder, så øges forekomsten af tandsygdomme, en udvikling, der naturligt kalder på etablering af effektive tandplejeprogrammer for denne borgergruppe (44). Dette er yderligere understreget af en anden nyere norsk undersøgelse blandt ældre beboere på institution (n = 135), hvor to ud af tre havde egne tænder, mens 28 % havde ubehandlet caries. I dette studie indgik desuden registrering af plakforekomst (45). Det viste sig, at en meget høj procentandel havde en uacceptabel dårlig mundhygiejne, også blandt beboere, hvor plejepersonalet forestod den daglige mundhygiejne (45). Det er i adskillige andre undersøgelser konstateret, at der hos ældre beboere på institution er store problemer med mundhygiejnen, og da der tillige ofte er tale om hyppig medicinering med farmaka, der påvirker sekretionen af saliva, kan det ikke undre, at tandsygdomsforekomsten i denne befolkningsgruppe er betydelig (46). Parodontale lidelser hos beboere på plejehjem eller lignende institutioner synes at være meget mere udbredt end hos ældre borgere i eget hjem (45,47). Da antallet af ældre med egne tænder i øvrigt er stigende, må man forvente, at parodontale lidelser hos ældre også vil have en voksende forekomst.

Selv om kun en mindre del af ældrebefolkningen bor i plejebolig, bør man være opmærksom på, at ca. 25 % af alle danskere ender deres liv som beboere på en institution. Det sidste tandplejetilbud, som en betydelig del af befolkningen modtager, vil således være «plejehjemstandpleje», som derfor bør påkalde sig en større opmærksomhed, end hvad der er tilfældet aktuelt.

Svækkede ældres egen oplevelse af oral sundhed

De fleste undersøgelser af oral sundhed blandt svækkede ældre er baseret på objektive målinger, men der er dog flere studier, der har inddraget begrebet Oral Health-Related Quality of Life, som er et udtryk for, hvordan patienten selv oplever, at tandsygdommene påvirker livskvaliteten i deres hverdag. Knap halvdelen af deltagerne i en nyere dansk undersøgelse blandt ældre, der blev visiteret til den danske omsorgstandpleje (tandplejetilbud til fysisk eller psykisk svækkede ældre), rapporterede, at deres livskvalitet var forringet pga. problemer i mundhulen (42). Det, der generede deltagerne hyppigst, var løse tænder, det at have for få tænder (især når der ikke var en protese) samt problemer med gingiva (42). Data fra et nationalt norsk studie af 16 - 79-årige viste, at hver femte inden for de seneste seks måneder havde haft et oralt problem, der påvirkede deres livskvalitet i negativ retning (48). De ældste oplevede desuden problemer i mindre grad end de yngre aldersgrupper, når der var kontrolleret for bl.a. antal mistede tænder. Det anføres videre i artiklen, at ældre personer, der vurderer deres tandsundhed som dårlig, men alligevel ikke angiver problemer som følge heraf, er i overensstemmelse med teorien om en vis tilpasning og ændrede forventninger med tiden og med alderen (48). Et finsk studie af ældre menneskers egen opfattelse af sygdomme i parodontiet har desuden vist, at kun en tredjedel mente, at de havde et parodontalt behandlingsbehov (49).

Opsummering

På basis af den gennemgåede litteratur synes der at være grund til at tro, at den positive udvikling i form af flere bevarede tænder, som man ser i flere af de nordiske lande, vil fortsætte for den del af ældrebefolkningen, som er så velfungerende, at de kan benytte det almindelige og tilgængelige tandplejesystem for voksne borgere (Tabel 1). Denne gruppe vil dog fortsat have et stort behov for hyppige forebyggende tandlægebesøg, ligesom der vil være et løbende behov for vedligeholdelse af de restaureringer, som de allerede har. Det vil formentlig stille krav til tandplejen om behandlingstyper af teknisk avanceret art, samtidig med at der er et stort behov for at forebygge parodontale lidelser.

Derimod ser der ud til at være et voksende problem for de grupper af ældre, der er blevet svækket, hvad enten det er fysisk eller psykisk. Der er her behov for forebyggende og behandlende tandpleje, som bør være mere intensiv og målrettet. Fx er den kommunale danske omsorgstandpleje blevet etableret på baggrund af undersøgelser, der ligger langt tilbage i tid, og den lovgivning, der er basis for dette program, tager desværre derfor langtfra højde for den odontologiske situation, som den er i dag blandt de svækkede ældre. En tilstrækkelig og realistisk tandpleje for svækkede ældre medborgere, der gennem livet har passet deres tænder, er blevet en langt større udfordring end tidligere, og er måske den største aktuelle udfordring for tandplejen.