Metode

Resultater

Spørsmål 1 «Har du etter avsluttet kontakt med TOO-teamet vært hos egen tannlege?»

Av de 16 intervjuede pasientene, hadde kun en pasient ikke kommet i gang med ordinær tannbehandling etter avsluttet behandling ved TOO-teamet. Vedkommende hadde hatt avtale, men avlyst denne grunnet lite tid. De andre 15 pasientene var i gang med ordinær tannbehandling, noen av disse ferdigbehandlet med avtale om innkalling på senere tidspunkt for ny kontroll.

Spørsmål 2 «Hvilke utfordringer har du møtt i overgangen til ordinær tannbehandling?»

Alle pasientene rapporterte utfordringer i overgangen til ordinær tannlege, i større eller mindre grad. En fortalte at han tok kontakt med tannlegen ved TOO-teamet for å få støtte, og at ny tannlege hadde kontakt for veiledning. Dette ble opplevd som avgjørende for denne pasienten, som ved intervjutidspunktet var ferdigbehandlet og ventet på ny innkalling et halvt år senere.

Utfordringene omhandlet i hovedsak frykt for ikke å bli tatt på alvor samt uro for at behandlingen hos ordinær tannlege skulle innebære tidspress og økte krav til å bli fort ferdig. Ti pasienter oppga at utfordringene i overgangstiden ble løst og at de etter hvert fant trygghet også hos ny tannlege.

Fem pasienter hadde kommet i gang med tannbehandling hos ordinær tannlege etter gjennomført behandling ved TOO-teamet, men deretter hatt negative erfaringer som har medvirket til tilbakefall og unngåelse av behandlingssituasjonen. Felles for disse fem var opplevd svikt i kommunikasjonen med tannlegen og redusert opplevd kontroll. For noen pasienter handlet dette om enten å ha prøvd å si fra om egne behov uten å bli hørt, eller en opplevelse av å føle seg fanget uten mulighet til å kunne si fra. En pasient uttalte at «jeg klarte ikke si et ord, men kommer aldri til å gå tilbake». Tannlegen var ifølge pasienten opptatt av sin egen vurdering, viste lite interesse for pasienten som person og enda mindre for epikrisen fra TkVest/Hordaland.

Spørsmål 3 «Dersom du opplevde behandlingen som nyttig, hva tror du det var det som hjalp?»

På spørsmålet om hva det var ved behandlingen som pasienten særlig opplevde var til hjelp, ga 11 uttrykk for elementer ved behandlingens kontekst. Fem av pasientene sa at de de opplevde som mest nyttig var elementer ved selve behandlingsprosedyrene. Blant pasientene som vektla behandlingens kontekst var det vanligste spontane svaret tannlegen; de hadde møtt en fagperson som de fikk tillit til og følte seg trygg på. Generelt la disse pasientene vekt på at de ble møtt med respekt og forståelse, de ble hørt og tatt på alvor. I denne gruppen la to personer vekt på at det viktigste de hadde lært var at de selv kan ta kontroll over situasjonen ved å gi beskjed om hva de trenger. Dette var pasienter som tidligere ikke hadde våget å gi stoppsignal selv om tannlegen hadde invitert til dette.

Pasientene som vektla elementer ved selve behandlingen fremhevet betydningen av forklaring og informasjon om angst og om behandlingen, bruk av angstkurven (psykoedukasjon om angst) samt nytten av å undersøke og avkrefte egne katastrofetanker. De fem pasientene som la vekt på elementer ved selve behandlingen var ved intervjutidspunktet alle godt i gang med behandling hos ny tannlege og de ga uttrykk for at dette fungerte godt.

Blant pasientene (13) som oppga elementer ved behandlingens kontekst som særlig viktig, først og fremst kvaliteter ved tannlegen eller relasjonen mellom en selv og tannlegen, var seks godt i gang med behandling hos ny tannlege. De resterende fem hadde opplevd tilbakefall i form av utrygghet og frykt som de forklarte med svikt i kommunikasjonen med ny tannlege.

Spørsmål 4 «Er det noe vi kan bistå med videre for at det skal bli lettere for deg å klare tannbehandling?»

Pasientene som opplevde utfordringer med tannbehandling etter avsluttet behandling ved TOO-teamet fikk spørsmål om det var noe SFO kunne gjøre for å hjelpe dem videre. En person takket ja til å komme til oppfølgingskonsultasjon hos tannlegen ved TOO-teamet. De andre takket nei til dette tilbudet. De fikk informasjon om at de kan ta kontakt med TOO-teamet på et senere tidspunkt for å få støtte til å komme videre, om de ønsker det.

Diskusjon

Av de 16 intervjuede pasientene hadde 15 vært hos ordinær tannlege minst en gang, og 10 var godt i gang med behandlingen og anså tannbehandlingsangsten som ikke lenger funksjonsnedsettende. Ikke minst med tanke på at behandlingen er kortvarig, kun fem sesjoner hos tannlege etter en orienterende samtale hos psykolog, må resultatet sies å være godt. Det er også i tråd med tidligere resultater (4) som viser til at gjennomsnittlig 73 % av pasientene som mottar behandling ved spesialiserte klinikker for behandling av odontofobi klarer å benytte seg av ordinær tannbehandling i etterkant.

Resultatene inviterer samtidig til refleksjon og ettertanke. Jeg vil videre presentere og drøfte aspekter ved resultatene som aktualiserer behandlingskontekstens rolle og da særlig relasjonen mellom pasient og behandler. Diskusjonen gjøres i lys av interpersonlige og relasjonsorienterte psykodynamiske teoribygninger (11 - 13).

Tannbehandling er en interpersonlig opplevelse og erfaring der to personer med høyst ulike roller kommer tett på hverandre. Relasjonen er ikke symmetrisk og rolleulikheten understrekes ved at den ene, tannlegen, fysisk står over den andre, pasienten, og arbeider med instrumenter i vedkommendes munn. Det er grunn til å anta at personens tidligere erfaringer i samspill med andre, og autoritetspersoner i særdeleshet, vil bidra til å prege vedkommendes følelsesmessige reaksjoner og forventninger til utfall i den aktuelle situasjonen (11).

I kraft av sin profesjonelle rolle har behandler alltid ansvaret for å skape en trygg relasjon og en arbeidsallianse der pasienten opplever seg respektert og tatt på alvor. Dette innebærer å lytte til pasienten og ta hensyn. I tannlegestolen innebærer dette at tannlegen imøtekommer og aksepterer pasientens subjektive behov, og respekterer pasientens avtalte stoppsignal. Stoppsignal er en på forhånd avtalt bevegelse fra pasienten (for eksempel å løfte en hånd) når han eller hun trenger pause og ikke klarer ytre seg muntlig. Vår kliniske erfaring fra TOO-teamet er at alt for mange pasienter formidler at de har prøvd å bruke stoppsignal, men erfart at tannlegen enten overhørte dette eller kommenterte at «nå er vi snart ferdige, du klarer dette» eller får høre at «dette gjør ikke vondt» når pasienten opplever det motsatte. Denne erfaringen ble også bekreftet av tre av de intervjuede pasientene. Disse tre prøvde å gi stoppsignal, men ble ikke tatt på alvor. For mange pasienter blir en slik opplevelse en bekreftelse på at de ikke kan påvirke situasjonen og at deres egen opplevelse ikke tillegges verdi.

Et annet element her er at en del pasienter ikke klarer si fra, eller bruke avtalt stoppsignal, og derved stilltiende lar tannlegen gjøre ferdig tannbehandlingsprosedyren mens man selv lider. Dette kan ha å gjøre med frykt for konsekvenser ved eventuelt å ytre egne behov, noe som ble eksplisitt uttrykt av flere av studiens intervjuobjekter. Noen ganger kan tausheten skyldes at pasienten i situasjonen er hypoaktivert og er i en dissosiativ tilstand (14). Det kan i tråd med dette advares mot å tro at en stille pasient er en fornøyd pasient, og det må understrekes at det alltid er behandlers ansvar å se til at pasienten ikke presses utover sin toleransegrense (14). En måte å ta opp dette temaet med pasienten på er å spørre ved starten av sesjonen: «Jeg vet at for noen pasienter er det vanskelig å vise stoppesignal. Er det slik for deg»? Og dersom pasienten bekrefter, snakk sammen om hvordan dere da skal gjøre det for at pasienten skal oppleve så god kontroll som mulig. Ved å ta opp dette temaet med pasienten, signaliserer tannlegen et ønske om å vise respekt og forståelse.

Tannlegene ved TOO-teamene er særdeles bevisste på de relasjonelle aspektene ved behandling og betydningen av å ta hensyn til pasientens behov. Mange blir svært dyktige til å «lese» pasienten uten at vedkommende trenger ytre seg. De fem pasientene som opplevde tilbakefall og brudd i relasjonen hos ny tannlege, vektla alle at TOO-tannlegen var trygg og ivaretakende. Om ny tannlege ble det for eksempel uttalt: «Jeg turde ikke si noe, for jeg var redd tannlegen skulle bli sint eller lei seg» og «jeg klarte ikke si et ord, men kommer aldri til å gå tilbake». Disse utsagnene reflekterer en betydelig hjelpeløshet hos pasienten, en opplevelse av å være prisgitt den andre. For disse pasientene betyr «kontroll» at tannlegen forstår og tar hensyn til hva de trenger, uten at de selv signaliserer hva dette innebærer. Situasjonen kan også et stykke på vei sies å være vanskelig for tannlegen, idet tannlegen ikke kan forventes å forstå hva pasienten mener uten at dette verbaliseres.

I lys av interpersonlig og relasjonelt orientert teori (11 - 13) kan vi se sitatene som ulike refleksjoner av personenes interpersonlige stil (14) eller interpersonlige forventninger (16). Ut fra denne teoretiske referanserammen vil mennesker alltid møte nye situasjoner med et sett av forventninger (basert på tidligere erfaringer) til hvordan man blir møtt og hva ens egen og den andre personens rolle er. God psykisk helse og livskvalitet forbindes i denne sammenheng med fleksible handlingsmønstre og væremåter, mens psykiske vansker og problemer i større grad kjennetegnes med fastlåste og rigide gjentatte handlingsmønstre (11, 17).

Tilbake til tannlegestolen kan vi si at pasienten er fanget i en ond sirkel med utgangspunkt i hans eller hennes interpersonlige forventninger. Pasienten kommer til behandling med forventninger eller ubevisste forestillinger om seg selv som maktesløs og underlegen mens tannlegen har makten og bestemmer. Vedkommende våger derfor ikke uttrykke behov av frykt for kritikk eller å skuffe tannlegen. Hun underkaster seg. Når tannlegen tar hensyn bedres pasientens opplevelse, hun kan puste lettet ut, det gikk bra denne gangen også, takket være tannlegen. En tannlege som opptrer høflig, trygg og ivaretakende vil kunne gi pasienten en positiv opplevelse, men personens maladaptive interpersonlige forventninger vil kunne vare ved. Et eksempel på en maladaptiv interpersonlig forventning er at en selv er underlegen og ikke kan eller bør ytre seg. Derved vil også neste nye møte med en person være like skjebnesvangert; hvordan blir jeg møtt, blir jeg ivaretatt? All makt plasseres på den andre, mens en selv blir usynlig og hjelpeløs.

I behandling av pasienter med en særlig interpersonlig sårbarhet er det altså nødvendig, men ikke tilstrekkelig å behandle pasienten med respekt og empati. Man står i fare for å bli dradd inn i pasientens særegne og dysfunksjonelle samspillsmønster og bidra til å bekrefte og opprettholde dette. Behandlers store utfordring i denne sammenheng er hvordan han eller hun kan ta hensyn til pasienten uten å bekrefte vedkommendes interpersonlige forventninger. Et viktig mål er å styrke pasientens egenkraft og opplevelse av å være aktør i eget liv. Pasienter som mestret overgang til ny tannlege godt rapporterte at de hadde lært og erfart at de selv kan ytre behov og ønsker, en uttalte at dette skjedde «for første gang i mitt liv». Dette utsagnet kan sies å reflektere en betydelig endring hos personen, en overgang fra å være passiv mottaker, eller offer, til å være aktør. Funnene understreker nødvendigheten av å stimulere og støtte pasientens opplevelse av mestring og positiv selvhevdelse i situasjonen. Dette handler i denne sammenheng ikke om at pasienten våger å gjøre det tannlegen foreslår (utfordre angsten), men å gi uttrykk for egne behov overfor tannlegen.

Studien har flere og åpenbare begrensninger. Utvalget er lite og det er ikke kontrollert for bakgrunnsvariabler, tilleggsdiagnoser, grad av tannbehandlingsangst og tannstatus. Intervjuer presenterte seg som ansatt ved TOO-teamet og denne bindingen kan ha påvirket resultatene på en annen måte enn om det var en nøytral person som ringte. Samtidig har vi å gjøre med subjektive tilbakemeldinger fra reelle pasienter som oppsøker tannhelsetjenester både i spesialisert klinikk og ordinær tannklinikk. Deres anliggende kan tross metodiske begrensninger være verdt å ta inn i refleksjonen over egen praksis.