Materiale og metode

Totalt 52 tannpleier-, medisin- og tannlegestudenter meldte seg frivillig som forsøkspersoner til studien (figur 1). Etter en introduksjonsforelesning over plakkhemmende skyllemidler og informasjon om studien, trakk syv personer seg av personlige grunner, noe som resulterte i at 45 deltakere signerte den informerte samtykkeerklæringen. Gjennomsnittlig alder var 25,0 + 3,2 år og 57,8 % var kvinner. De fikk en symbolsk økonomisk ulempekompensasjon. På grunnlag av et grundig anamneseopptak, blodprøve og klinisk oral undersøkelse ble alle samtykkende forsøkspersoner inkludert.

Inklusjonskriteriene omfattet ikke-røykende, friske personer av begge kjønn, 18 til 32 år, med friskt periodontium, og som hadde tre av de følgende tenner i kvadrant (Q) 1 og 2: hjørnetann, 1. premolar, 2. premolar og 1. molar. Eksklusjonskriteriene omfattet graviditet, amming, kronisk sykdom, kliniske tegn på akutt infeksjon i munnhulen, lokal eller systemisk medikasjon (prevensjonsmidler unntatt), historie med rusmisbruk, hematologiske og kliniske parametere utenfor normalområdet, bruk av systemiske antibiotika de siste tre måneder før studiens start og deltakelse i kliniske studier de siste fire uker. Studien var godkjent av NSD og REK, Sør-Øst Norge, i 2010 (REK.2010/1110 - 6).

Etter henvendelse til den norske representanten for produsenten, som hadde fått informasjon om studien, ga selskapets produktspesialist råd om at det best egnede produktet til denne studien var Listerine Total Care®. Videre ble det også gitt eksplisitte instruksjoner for korrekt bruk av produktet, som også var å lese på firmaets hjemmesider og produktinformasjon. Testproduktet ble kjøpt inn fra et lokalt apotek (apotekhjem.no). CHX, ble laget fra 20 % CHX-glukonat, fortynnet i vann og brukt som anbefalt (19, 20). Den negative kontroll-løsningen ble laget fra 96 % etanol uttynnet med vann til en endelig konsentrasjon av 22 %.

Randomisering ble gjennomført etter en data-generert tilfeldig fordelingstabell (21), hvor deltakerne ble fordelt tilfeldig i tre grupper med 15 personer i hver: Gruppe 1 ble instruert i å skylle 30 sekunder, to ganger daglig, med 20 ml Listerine Total Care® som anbefalt av produsenten. Gruppe 2 ble instruert i å skylle 30 sekunder, to ganger daglig, med 20 ml av den 22 % alkoholløsningen (Listerines løsningsmiddel). Gruppe 3 ble instruert i å skylle 60 sekunder med 10 ml 0,2 % CHX to ganger daglig. Prosjektleder (HRP), som under hele studien sto utenfor den kliniske undersøkelsessituasjonen, foretok randomiseringen, ga ut skyllemidlene og gjennomførte instruksjonene av forsøkspersonene.

Nullstilling av forsøkspersonenes plakkscore ble gjort ved profesjonell tannrengjøring av alle 45 deltagere umiddelbart før starten av studien. Individuelt fremstilte bittskinner av akryl ble laget til kvadrant 1(Q1) (22). Sammen med denne bittskinnen fikk forsøkspersonene identiske profylaksepakker inneholdende en myk tannbørste, tanntråd og tannpasta, samt 90 fluortabletter (0,5mg) for å forebygge krittkaries. De ble instruert i å erstatte sine tidligere hygieneremedier med den mottatte profylaksepakken. Bittskinnen var festet til tannbørsten slik at de ikke ville glemme å bruke den hver gang de skulle børste tennene.

Deltagerne ble instruert i å sette på bittskinnen i Q1 hver gang de børstet tenner, og å pusse tennene med denne på to ganger daglig. Etter en grundig tannrengjøring med børste og tanntråd (ikke Q1), skylte de 30 sekunder med vann før de fjernet bittskinnen fra Q1, hvorpå de skylte ytterligere 30 sekunder uten bittskinnen. Etter dette skylte de, som instruert, med det munnskyllemiddel de tilfeldig var tildelt. Denne rutinen ble gjentatt i 21 dager. Forsøksoppsettet (22) sikret at forsøkspersonene fungerte som sine egne kontroller siden Q1 ble eksponert til kun skylling, mens Q2 fikk både tradisjonell tannrengjøring og kjemisk munnskylling. Etter den siste registrering av plakk og gingivitt, på dag 21, fikk deltagerne en ny omgang med profesjonell tannrengjøring før de ble dimittert fra studien.

Forsøksperioden på 21 dager (14. oktober - 5. november, 2010) ble valgt for ikke å kollidere med akademiske, religiøse eller etniske høytider eller tilstelninger som kunne bryte studiepopulasjonens kollektive atferd. All informasjon, administrasjon og datainnhenting ble gjort ved Institutt for klinisk odontologi, Det odontologisk fakultet, Universitetet i Oslo.

Et team på tre spesialister i periodonti, allerede trent i prosedyrene med å intervjue, informere, og undersøke deltagerne, deltok i monitoreringen av forsøkspersonene (22). Mellom hver undersøkelse holdt HRP kontakten med testpersonene med SMS og e-post. Det var ingen uteblivelser ved noen av undersøkelsene.

Forut for hver undersøkelse og registrering intervjuet HRP hver deltager om etterlevelse av de gitte instruksjoner og mottok muntlig beskrivelser av opplevde bivirkninger. Deltagerne og personene som foretok den kliniske registreringen, var informert om ikke å snakke med hverandre om eventuelle ulemper eller kommentere munnskyllingen.

I undersøkelsesrommet registrerte to spesialister i periodonti alle kliniske data. På dag 7, 14 og 21, ble plakkindeks (Pl.I) og gingivalindex (GI) (23) registrert på mesial-, bukkal-, distal- og palatinalflatene av tennene 16, 15, 14, 13 og 23, 24, 25, 26. Bivirkninger, som misfarging observert under undersøkelsen (Ja/Nei) og kliniske tegn til orale slimhinnereaksjoner, ble registrert. Alle kliniske registreringer ble utført av den samme erfarne periodontisten mens en kollega skrev ned disse på et spesielt utformet skjema. Registreringsteamet var til enhver tid ukjent med hvilken gruppe forsøkspersonene tilhørte.

Resultater

Q1 - Kun skyllevæske: CHX skylling resulterte i gjennomsnittlig plakkscore på 0,30 etter 21 dager, som var statistisk signifikant lavere enn resultatene fra de andre to gruppene (tabell 1). Listerine®- og alkoholgruppen viste ingen statistisk signifikante forskjeller på noe tidspunkt. På aproximalflatene hadde CHX gruppen signifikant lavere plakkscore enn Listerine®- og alkoholgruppene etter 21 dager. Plakkscore i Listerine®- og alkoholgruppene fortsatte å være høye gjennom hele studien (tabell 1).

Når munnskyllevæske ble brukt alene (Q1), var GI-registreringene signifikant lavere i CHX-gruppen enn i alkohol- og Listerine®gruppen etter 21 dager (tabell 2). Det var ingen forskjeller mellom CHX, Listerine®- og 22 % alkoholgruppene i approximale GI-registreringer.

Q2 - skyllevæske + mekanisk tannrengjøring: Når tannbørsting, tanntråd og skyllemiddel ble brukt i den samme kvadranten (Q2) var plakkregistreringene lave for alle grupper (tabell 3). GI registreringene i Q2 viste ingen statistisk signifikante forskjeller mellom de tre munnskyllevæskene (Tabell 4).

Bivirkninger ble registrert i alle tre grupper (data ikke vist). I CHX-gruppen var misfarging, generell brennende følelse og svie, samt redusert smak de vanligste bivirkningene, mens brenning og svie i slimhinner, tungespiss og gingiva var de mest vanlige anmerkningene i Listerine®- og alkoholgruppen. Foruten misfarging og redusert smak i CHX gruppen, var det ingen statistisk signifikante forskjeller i selvrapporterte bivirkninger mellom gruppene gjennom de 21 dagene undersøkelsen foregikk.

Diskusjon

Det er sterk motsetning mellom funnene i denne studien og de aller fleste tidligere studier, samt en rekke oversiktsartikler om Listerine® (7,24 - 34). I vår studie oppførte CHX seg som forventet etter litteraturen (35), og signifikant bedre enn Listerine Total Care® og 22 % alkohol. Den positive effekten av CHX er blitt rapportert tidligere, men den interessante sammenlikningen er mellom Listerine® og dens 22 % hydro-alkohol-placeboløsning. Det kan innvendes at det kunne vært gunstig med ytterligere en eller to negative kontrollgrupper, som skylte med fysiologisk saltvann eller vanlig vann. Dette ble diskutert, men introduksjon av enda en eller to grupper ville ha krevd 15 - 30 forsøkspersoner i tillegg. Dette ville ha vært vanskelig å rekruttere og dessuten ført til større kostnader. På den annen side har de fleste studier sammenliknet Listerine® med 5 % alkohol (9, 10, 12 - 17), saltvann eller vann (27, 33, 36, 37), så de ovenfor diskuterte sammenlikninger er gjort gjentatte ganger før.

En grundig litteraturgjennomgang viste at så å si ingen studier har rapportert hvilken type Listerine man har brukt som test, og ingen av studiene har brukt en placeboløsning med det samme alkoholinnhold som test-løsningen. Siden gruppen av Listerine®-produkter, inneholder 21,6 - 26,9 % alkohol (18), vil den korrekte placebo-løsningen være de essensielle oljenes (Listerine®) løsningsmiddel. Som nevnt ovenfor, har studier på Listerine® brukt vann eller saltvann som kontroller (27, 33, 36, 37), eller vanligere; 5 % alkohol (9, 10, 12 - 17), mens to brukte 10 % alkohol (33, 38). Noen har rapportert «kontroll-løsninger» (39 - 41) uten å detaljere informasjonen ytterligere. Derfor kan det være det relativt høye alkoholinnholdet, og ikke de essensielle oljene som sådan, som har vært årsaken til den rapporterte antibakterielle effekten

I kvadranten for skyllemiddel og mekanisk tannpussing (Q2), holdt plakk-indeksen seg nær null i alle grupper under hele forsøket. Dette indikerer at mekanisk tannrengjøring er tilstrekkelig for å holde plakkmengden på et lavt nivå, noe som også er rapportert av andre (42). Tilstrekkelig oral hygiene for å forebygge de plakk-relaterte sykdommene kan oppnås ved informasjon, motivasjon, instruksjon og uten bruk av kjemiske munnskyllemidler.

Blant de selvrapporterte bivirkningene var sårhet og svie i gingiva og i munnslimhinnen de vanligste. Svie og "brennende følelse» var jevnt fordelt mellom gruppene. Både Listerine® og placeboløsningen inneholdt nok alkohol (22 %) til å forårsake slike bivirkninger etter en tids bruk. CHX er kjent for å forårsake de samme ubehagene, selv den varianten som ikke har alkohol (43). Det har dessuten vært rapportert at daglig bruk av alkoholholdige skyllemidler over tid kan øke faren for utvikling av orale slimhinnelidelser, herunder også cancer (44 - 46).

Undersøkelsesteamet var blindet med hensyn til gruppeinndelingen. Prosjektleder (HRP) var ikke involvert i innhenting av data eller noen klinisk eksaminasjon av forsøkspersonene, bortsett fra å motta og registrere selvrapporterte bivirkninger. Bivirkningene og frekvensen av disse var av en slik natur at det ikke kunne avsløre gruppeinndelingen. På den annen side kan noen av studentene ha gjenkjent skyllevæskene på grunn av smaken. Studien er derfor klassifisert som enkel- og ikke dobbel-blind.

Deltagerne i denne studien var tannpleier -, medisin- og tannlegestudenter. De hadde en klar forståelse av hvordan de skulle pusse sine tenner, om mulig bedre enn den norske befolkningen for øvrig. Bruken av bittskinnen eliminerte den mulige forskjellen fra den generelle populasjonen. De var alle ikke-røykere, så misfarging eller maskert gingival inflammasjon som følge av dette, influerte derfor ikke på resultatene. Totalt 26 (57 %) av forsøkspersonene var kvinner, og av disse hadde 16 (62 %) menstruasjon i perioden undersøkelsen varte. Variasjoner i menstruasjonssyklus påvirkes av prevensjonsmidler, som ble brukt av 11 (42 %), så variasjoner i hormonstatus kan derfor ha påvirket GI i noen grad (47). Etterlevelse etter protokollen var eksemplarisk, og selv om noen deltagere klaget over sterk sårhet, brenning og svie på tungespiss og slimhinner ved bruk av skyllemidlene de var tildelt, rapporterte de alle å ha fulgt protokollen samvittighetsfullt.

I denne studien brukte vi den modifiserte (22) eksperimentelle gingivittmodellen i tre uker (3). Mange studier av essensielle oljer har vart i 3 - 9 måneder (9 - 11). Det er ingen vitenskapelig dokumentasjon som viser at en plakkhemmende munnskyllevæske virker bedre etter flere måneder enn ved tre ukers bruk. Den eksperimentelle gingivittmodellen (3) har vist gjentatte ganger at plakk-mengden akkumuleres mot en maksimal verdi etter tre uker, og derfor er denne modellen - modifisert med bruk av bittskinne (22) - tilstrekkelig til å oppdage forskjeller i plakk-mengder mellom test- og kontrollgruppene.

Denne undersøkelsen ble gjennomført med Listerine Total Care®, som anbefalt av produsenten. Det finnes å lese i EUs produktinformasjon for Listerine®-produktene at de inneholder de samme ingredienser med noen forskjeller knyttet til farge og smak, bortsett fra den alkohol-frie versjonen der alkohol er byttet ut med propylenglykol som løsningsmiddel for de essensielle oljene. Alle produktene i Listerine®-serien er derfor sammenliknbare når det gjelder antibakteriell virkning.

Som konklusjon viste denne studien at når man testet den plakk- og gingivitthemmende effekten av Listerine Total Care® i den modifiserte eksperimentelle gingivittmodellen, med 22 % alkohol og 0,2 % CHX som kontroller, var det ikke noen statistisk signifikant forskjell mellom Listerine® og dets placebo løsningsmiddel. Hverken Listerine Total Care® eller alkoholløsningen hadde en effekt som var av klinisk verdi for brukeren, siden mengden plakk etter bruk av Listerine Total Care® i tre uker var så å si upåvirket.

Takk

Takk til Institutt for klinisk odontologi, Det odontologisk fakultet, Universitetet i Oslo og Norsk Forskningsråd (Grant # 185120) som sammen finansierte denne undersøkelsen. Takk også til de 45 studentene som deltok i studien.

Forfatterne erklærer ingen interessekonflikt.