Pasienter

I 2010 ble det gjennomført en tverrsnittsstudie som omhandlet orale plager og helserelatert livskvalitet hos pSS-pasienter. Studien var et samarbeid mellom Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet og Universitetet i Oslo (UiO) og resultatene ble publisert i 2011 (12). Studien inkluderte 163 pSS-pasienter registrert enten i Norsk systemisk bindevevssykdom- og vaskulitt-register (NOSVAR) eller ved Avdeling for oral medisin og oral kirurgi, Det odontologiske fakultet, UiO. Av de 163 pasientene, ble 22 pasienter som rapporterte et gjennomsnittlig høyt nivå av orale plager invitert til en klinisk studie.

Klinisk undersøkelse

Pasientene fikk instruksjoner om ikke å spise, drikke eller røyke minst en time før den kliniske undersøkelsen, og alle pasientene fikk time før kl. 1200. Undersøkelsen startet med ekstraoral inspeksjon, etterfulgt av registrering av objektive tegn på munntørrhet, salivatester, sopptester og klinisk inspeksjon av munnhulen, og undersøkelsen ble avsluttet med utfylling av spørreskjemaer (se under).

Pasientene ble undersøkt ekstraoralt for å evaluere forstørrede spyttkjertler, tørre lepper og tørr hud. Intraoral undersøkelse var basert på Clinical Score of Oral Dryness (CSOD) utviklet av Osalian et al. (16). Denne omfatter 10 kliniske tegn på munntørrhet, der hvert klinisk tegn gir 1 poeng, maksimum skår er 10, og verdi mellom 1 og 10 indikerer den objektive alvorlighetsgraden av munntørrhet. Munnslimhinnen ble også inspisert for orale forandringer og tegn på sykdom. Candidaprøver ble tatt fra kinn, tunge og munngulv, og på grunnlag av antall kolonier på Saboraud-medium etter 4 dager ble funnene gruppert på følgende måte: ingen vekst (0 kolonier), moderat vekst (1 - 9 kolonier), markert vekst (10 - 29 kolonier) og uttalt vekst (> 30 kolonier).

Ustimulert helsaliva ble samlet i 15 minutter og salivasekresjon ble målt i ml/min (1g=1ml) og regnet som patologisk dersom den var £ 0,1 ml/min (17). For stimulert helsaliva, ble pasientene bedt om å tygge på en parafintablett (Orion diagnostica, Asker, Norge) i 5 minutter, og sekresjonen regnet som patologisk dersom den var £ 0,7 ml/min (18). Stimulert parotis-saliva ble samlet ved hjelp av en modifisert Curby-cup fra høyre glandula parotis som beskrevet (19), og sekresjonen regnet som patologisk dersom den var £ 0,4 ml/min (20).

Det ble tatt et panoramarøntgen av hver pasient og alle tenner utenom visdomstenner ble undersøkt klinisk. Benpatologi generelt samt periodontalt bentap/bentap rundt implantater og DMFT ble vurdert på bakgrunn av klinisk og radiologisk undersøkelse.

Spørreskjemaer

Short-Form 36 Health Survey Versjon 1.0 er et generisk spørreskjema som kartlegger helserelatert livskvalitet. Det består av 36 spørsmål inndelt i 8 underkategorier: fysisk funksjonsevne (PF), rollebegrensninger av fysiske årsaker (RP), rollebegrensninger av emosjonelle årsaker (RE), vitalitet (Vit), kroppslige smerter (BP), sosial funksjonsevne (SF), mental helse (MH) og generell oppfatning av egen helse (GH). Svarene danner en skår fra 0 til 100, der 0 indikerer dårligst mulig helse og 100 indikerer best mulig helse (21). Reliabiliteten, validiteten og sensitiviteten i den norske versjonen av SF-36 har vist seg å være tilfredsstillende, og normalmateriale for den norske populasjonen har blitt fremskaffet av Loge og medarbeidere (22, 23).

OHIP-14 omfatter ulike aspekter av oral helse gjennom 14 spørsmål som dekker 7 dimensjoner: funksjonell begrensning, fysisk smerte, psykologisk ubehag, fysisk funksjonshemming, psykisk funksjonshemming, sosial funksjonshemming og handicap (15, 24). Summen av svarene danner en sammenlagt skår fra 0 - 56, hvor en høy skår indikerer dårlig oral helse (25). Normalmateriale for den norske befolkningen foreligger, og reliabiliteten og validiteten for den norske OHIP-14 versjonen er funnet tilfredsstillende (26).

I tillegg besvarte pasientene et spørreskjema som omhandlet symptomer spesielt relatert til pSS. Spørreskjemaet inneholdt 21 spørsmål om orale symptomer, mens tørre øyne, utmattelse og smerte ble kartlagt gjennom 6 spørsmål hver.

De tre spørreskjemaene ble utfylt to ganger av pasientene; først i mailundersøkelsen og senere i forbindelse med den kliniske studien.

Etisk godkjenning

Studien er godkjent av Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk, region sør-øst (2010/1292) og skriftlig samtykke ble innhentet fra hver pasient.

Statistisk analyse

Statistisk analyse ble utført ved å bruke SPSS versjon 18 (IBM SPSS Statistics, Armonk, NY, USA). Data for livskvalitet og subjektive symptomer var tilnærmet normalfordelte. Normalmaterialet for SF-36 ble justert for alder og kjønn (23). Ett-utvalgs t-test ble brukt ved sammenligning av resultatene fra pSS-pasientene med normalmateriale for OHIP-14 og SF-36. Ved sammenligning av pasientgrupper over tid ble t-test benyttet. Sammenheng mellom kliniske målinger og resultater fra OHIP-14 og SF-36 ble analysert ved hjelp av Spearmans rank korrelasjonskoeffisient. Statistisk signifikans ble satt til p £ 0,05.

Pasienter

Av de 163 pasientene i mailundersøkelsen ble totalt 22 pasienter inkludert i denne kliniske oppfølgingsstudien. Demografiske og sosiale karakteristika, komorbiditet, sykdomsvarighet og medisinbruk er vist i tabell 1.

I gjennomsnitt var tiden fra mailundersøkelsen til deltakelsen i den kliniske undersøkelse 10 måneder (range 6 - 21 måneder). Med hensyn til SF-36 dannet de 22 pasientene samlet sett et representativt utvalg for populasjonen i mailundersøkelsen. Da man ønsket å undersøke en gruppe med høy grad av orale plager, var OHIP-14 sammenlagt skår som forventet noe høyere blant deltagerne i den kliniske undersøkelsen (n=22) enn blant pasientene i mailundersøkelsen (n=163, 18,811,3 vs. 17,712,4).

Kliniske data

Objektive funn relatert til munntørrhet: Gjennomsnittlig CSOD-skår blant de 22 pasientene var 3,3 (1,7). Ingen av pasientene hadde forstørrede spyttkjertler ved undersøkelsestidspunktet. De vanligste ekstraorale hudforandringene var tørre lepper (27 %), angulær cheilitt (18 %) og tørr hud (14 %). Blant intraorale forandringer og tegn på sykdom var tungeforandringer (36 %), tynn slimhinne (32 %) og fibromer/polypper (18 %) hyppigst observert. Høye antall candidakolonier var et vanlig funn, og ble observert hos 15 av de 22 pasientene (moderat vekst ble funnet hos 4 pasienter, markert vekst hos 3 pasienter og uttalt vekst hos 8 pasienter).

Spyttsekresjon: For ustimulert helsaliva var gjennomsnittlig sekresjon 0,10 (0,1) ml/min, 16 pasienter hadde patologisk lav sekresjon (£0,10 ml/min), hvorav 6 pasienter hadde ingen målbar sekresjon. Gjennomsnittlig stimulert helsaliva var 0,75 (0,7) ml/min; 13 av pasientene hadde sekresjonsrate under patologisk verdi (0,7 ml/min), hvorav 4 pasienter hadde ingen sekresjon. For stimulert parotissaliva var gjennomsnittlig sekresjon på 0,5 (0,5) ml/min, 8 pasienter hadde patologisk lav sekresjon (£0,4 ml/min), og 3 av disse pasientene hadde ingen sekresjon.

Dentale og skeletale funn: Pasientene hadde en gjennomsnittlig DMFT på 20,7 (6). En pasient hadde kun dentale implantater, en hadde partiell protese og en hadde helproteser i begge kjever. Nitten pasienter hadde molarer, og av disse hadde 2 pasienter molarer med økt vertikal og horisontal mobilitet, og 3 hadde molarer med furkasjonsinvolvment. Videre hadde 11 pasienter flere periodontale områder med blødning ved sondering og 4 hadde periodontale lommer 5mm. Ingen av pasientene hadde benpatologi som uttalte apikale oppklaringer eller cyster.

Livskvalitet og orale symptomer

Svarene fra SF-36 og OHIP-14 ved mailundersøkelsen og i forbindelse med den kliniske undersøkelsen hos de 22 pasientene var ikke signifikant forskjellige. Sammenlignet med aldersjustert norsk normalmateriale for kvinner hadde de 22 pSS-pasientene signifikant lavere skår på følgende SF-36 underkategorier: BP, GH, Vit og SF (Tabell 2).

Frekvensen av orale symptomer som ble rapportert i den kliniske undersøkelsen er vist i Tabell 3. Rapporterte orale symptomer ved de to undersøkelsene var stabil. De tre vanligste symptomene var munntørrhet i mer enn 3 måneder, nødvendigheten av å drikke mye vann på grunn av munntørrhet og vansker med å svelge mat på grunn av munntørrhet (alle tre symptomer ble rapportert av 20 pasienter, 91 %). Videre var fordelingen av symptomer relatert til tørre øyne, kroniske smerter og utmattelse også lik ved de to undersøkelsene.

Med hensyn til ekstraorale symptomer, rapporterte 19 (86 %) pasienter daglig øyetørrhet i mer enn 3 måneder og 11 (50 %) brukte øyedråper mer enn 3 ganger daglig. Videre beskrev 18 (82 %) utmattelse, og 11 pasienter (50 %) sa at de opplevde utmattelse i så stor grad at daglige gjøremål ble påvirket. Totalt 14 (64 %) pasienter rapporterte kroniske leddsmerter og 13 (59 %) oppga muskelsmerter. Pasientene ble også bedt om å rangere alvorlighetsgraden av de ulike symptomene. Det mest plagsomme symptomet for de fleste pasientene var munntørrhet, (rapportert av 13), mens henholdsvis utmattelse (4 pasienter), smerter (3 pasienter) og øyetørrhet (2 pasienter) var det mest plagsomme symptom for de øvrige.

Korrelasjoner mellom orale funn, livskvalitet og orale symptomer

Korrelasjoner mellom subjektive orale plager, OHIP-14, SF-36 og kliniske funn hos de 22 pasientene ble undersøkt. Vi fant en positiv og signifikant korrelasjon mellom OHIP-14 sammenlagt skår og antall orale symptomer (r=0,6). Lav helsalivasekresjon, både ustimulert og stimulert, korrelerte med økt kroppslig smerte (r=-0,5 for begge). Videre viste SF-36 kategoriene Vit og SF negative korrelasjoner med antall utmattelsessymptomer (r=-0,6 for begge). CSOD-skår viste ingen signifikante korrelasjoner med øvrige parametere.

Til tross for at de fleste pasientene rapporterer mange subjektive plager, var det store individuelle variasjoner i omfanget av kliniske funn, noe som er vist i figur 1 og 2.