Destruering av gipsmodeller?
På bakgrunn av tilbakemeldinger fra et par årvåkne medlemmer ser jeg at det er behov for en presisering av artikkelen «Noen spørsmål knyttet til pasientjournaler» i Tidende nr. 11/2012.
I artikkelen står følgende:
«Skal man kunne destruere gipsmodeller må disse først fotograferes og bildene må vise samme informasjon som modellen. I tillegg bør man notere relevant og nødvendig tilleggsinformasjon om modellene i den elektroniske journalen.»
Det er helt riktig at det blir for kategorisk å si at alle gipsmodeller alltid først må fotograferes dersom de skal destrueres.
Som nevnt tidligere i artikkelen følger det av journalforskriften at materiale som er del av en journal bare kan destrueres dersom informasjonen de gir er nedtegnet på forsvarlig måte. Men som det fremgår innledningsvis i artikkelen er det bare relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen som skal nedtegnes i pasientjournalen, samt opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i eller i medhold av lov. Journalen skal først og fremst være et redskap for å sikre at pasientene får forsvarlig helsehjelp, men vil også kunne være av stor bevismessig betydning i forbindelse med eventuelle tilsynssaker eller erstatningssaker for feilbehandling e.l.
Tannlegen må med andre ord foreta en konkret vurdering i hvert tilfelle for å avgjøre om gipsmodellen gir slike relevante og nødvendige tilleggsopplysninger og dermed om den kan destrueres eller ikke.
Medlemmene som har kontaktet oss har særlig nevnt gipsmodeller som er laget i forbindelse med kroner og mindre broarbeider, der arbeidet har vært kurant og pasienten har vært fornøyd, og der gipsmodellen ikke har noen praktisk verdi i etterkant av behandlingen.
I slike tilfeller der behandlingsforløpet har vært uproblematisk og tannlegen har journalført viktig informasjon om behandlingen, som for eksempel at bittet er i orden, at tennenes form og farge er tilfredsstillende og at pasienten er fornøyd med resultatet, vil gipsmodellen sjelden gi relevant eller nødvendig tilleggsinformasjon og må derfor kunne destrueres. Ved større og eventuelt kostbare arbeider, ved behandlinger der det har vært spesielle utfordringer underveis, der pasienten gir uttrykk for misnøye eller ved tvil om korrekt diagnose vil konklusjonen kunne bli en annen.
Dersom man er i tvil om man vil destruere en gipsmodell eller ei kan det være fornuftig å notere i journalen at man faktisk har foretatt en vurdering av om gipsmodellen har noen informasjonsverdi utover det som allerede fremgår av journalen. Enkle modeller i forbindelse med rutinemessig fremstilling av single kroner kan det eksempelvis ikke forventes at tannlegen oppbevarer. Her vil som regel kravet til relevans og nødvendighet ikke være oppfylt. Studiemodeller i forbindelse med større arbeider bør imidlertid som regel oppbevares eller fotograferes.
Medlemmene som har kontaktet oss har også pekt på at det ofte ikke er mulig å få frem all relevant informasjon ved å ta bilder av modellene. I slike tilfeller bør selve modellen oppbevares dersom den gir relevant eller nødvendig tilleggsinformasjon utover det som allerede fremgår av journalnedtegnelsene.
Kan man ta seg betalt for oppbevaring av gipsmodeller?
Modeller som ikke kan destrueres er å anse som en del av journalen. De samme reglene som gjelder for oppbevaring av journaler gjelder da også for slike gipsmodeller, se mer om dette i eget avsnitt i artikkelen.
Oppbevaringsplikten er en plikt som påhviler helsepersonellet og regelverket åpner ikke for at pasienten skal kunne avkreves betaling for at helsepersonellet oppbevarer journalen hos seg.
Kan man sende modeller med pasienten uten å opptre i strid med regelverket?
Oppbevaringsplikten påhviler som nevnt helsepersonellet, og det er helsepersonellet som er ansvarlig for å kunne dokumentere at pasienten har fått forsvarlig helsehjelp. Selve journalen og eventuelt annet tilleggsmateriale som må anses som en nødvendig eller relevant del av journalen er viktig dokumentasjon i denne sammenheng, og som helsepersonellet forventes å kunne fremlegge på forespørsel fra for eksempel tilsynsmyndigheter. Dersom en tannlege har gipsmodeller som ikke kan destrueres fordi de inneholder slik tilleggsinformasjon bør man ikke gi disse fra seg. Journalen som tannlegen har vil jo da være ufullstendig og journalføringsplikten vil ikke være oppfylt.