Kasus

En 64 år gammel mann henvendte seg til Odontologisk universitetsklinikk, UiB, høsten 2006 for å erstatte to tapte broer i overkjeven. Pasienten hadde ikke hatt regelmessig tannbehandling de siste 5 årene. Han hadde i perioder merket blødning fra tannkjøttet, dårlig ånde og løsning av flere tenner som også hadde flyttet på seg. På grunn av behandlingens omfang og vanskelighetsgrad ble pasienten overført til spesialistklinikken. Klinisk og røntgenologisk undersøkelse viste et svært destruert tannsett med stort konserverende og periodontalt behandlingsbehov (Figur 1 og 2). Ved første øyekast så tannsettet lite bevaringsverdig ut. Under innledende samtaler ga pasienten klart uttrykk for at han ønsket å bevare så mange tenner som mulig og helst få inn faste erstatninger for tapte tenner. Ved journalopptak ble dette ikke vurdert som en realistisk behandlingsplan.

Den generelle anamnesen viste en frisk pasient som ikke brukte medikamenter daglig. Han hadde sluttet å røyke sommeren 2005. Sonderingsdybder varierte i hovedsak mellom 4 - 9 mm (Figur 3). Det ble etter sondering registrert blødning ved alle flater og puss fra lommer ved 17 og 41 (Figur 3). Samtlige tenner viste røntgenologisk beintap større enn 1/3 rotlengde (Figur 2). Plakkprosenten etter innfarging var 100 %. Den periodontale diagnosen på pasientnivå ble kronisk, generalisert periodontitt og på tann-nivå avansert periodontitt.

Den preliminære behandlingsplanen innebar sanering av tennene 17, 16, 26, 27, 38, 41, 46 og 47 på grunn av grav karies og usikker periodontal prognose. Enkle kroner eller bro i kombinasjon med en partiell protese ble anbefalt som protetisk løsning for overkjeven. Etter ønske fra pasienten ble ekstraksjon av 27 utsatt. Tap av tann 41 ble i første omgang løst med en langtids provisorisk fiksering av kronen til 31 og 42 med fiberforsterket kompositt (Everstick^TM). En permanent protetisk rehabilitering av underkjeven kunne seinere løses med en bro fra 43 til 33 og eventuelt supplert med en bro fra 34 til 37.

Den periodontale årsaksrettede behandlingen startet umiddelbart og pågikk fram til mai 2007. Nødvendig konserverende behandling ble utført fortløpende. Pasienten responderte svært bra på innledende periodontal terapi og i løpet av hygienefasen ble plakk- og blødningsprosent redusert til henholdsvis 18 % og 29 %. Lommesondering etter årsaksrettet behandling viste gjenstående lommer > 4 mm bare på 21 og 27. Med et så bra behandlingsresultat etter innledende terapi, ble periodontal kirurgi og/eller tilleggsbehandling med antibiotika vurdert som unødvendig.

Den store forbedringen i pasientens periodontale situasjon endret premissene for planlagt protetisk rehabilitering. Pasientens ønske om å få faste protetiske løsninger i overkjeven ble revurdert, og to ulike implantatløsninger ble diskutert med pasienten. Ved god stabilitet på gjenværende tenner fra 13 til 23 kunne det lages to implantatbroer i sidesegmentene. Ble prognosen og stabiliteten for usikker, var alternativet en hel implantatløsning i overkjeven. Det ble bestemt å sette inn en midlertidig bro i overkjevens front for å få mulighet til å observere den periodontale situasjonen over en lengre periode. Dessuten ble det utført endodontisk revisjon av 13 og 23.

Den periodontale situasjonen holdt seg stabil under observasjonsperioden på 8 måneder og alle kliniske variabler indikerte stabilitet (Figur 4). Det ble derfor bestemt å lage en konvensjonell bro fra 13 til 23 (der prognosen for tann 22 ble ansett som håpløs og ble ekstrahert) og fire implantatforankrede kroner, to på hver side. Pasienten var godt fornøyd med bittrelasjonen i underkjeven og følte ikke behov for videre protetikk.

Etter ekstraksjon av 27 ble fire implantater i henhold til protokoll satt inn i lateralsegmenter overkjeve (Figur 5). Siden implantatet i regio 25 viste moderat primær stabilitet og nær relasjon til sinus maxillaris, ble en lukket tilheling valgt i andre kvadrant («submerged healing»). Den postoperative tilhelingen forløp uten komplikasjoner.

Protetiske suprakonstruksjoner ble innsatt av protetiker høsten 2008. Den periodontale situasjonen har vist stabilitet under hele behandlings- og oppfølgingsperioden (Figur 6, 7 og 8). Kontroll 3 år etter protetisk rehabilitering viste en blødningsprosent på bare 5 % (Figur 8). Pasienten vil videre bli kalt inn til nye kontroller hver 4. måned for periodontal vedlikeholdsbehandling og oppfølging av implantater.

Diskusjon

At tanntap som følge av marginal periodontitt kan rehabiliteres med tann- eller implantatforankret protetikk, har påvirket tannlegers holdning til å bevare tenner. I 2002 ble det innført stønad til protetisk rehabilitering ved tap av tenner som følge av periodontal sykdom. Et refusjonssystem som gir stønad ved tap av tann/tenner (til og med femte tann) kan i visse situasjoner få utilsiktede negative konsekvenser for eksempel ved at pasienter i samråd med tannlege ut fra økonomiske vurderinger velger ekstraksjon framfor periodontal behandling. I 2004 ble det gitt 13 millioner kroner i stønad til protetisk rehabilitering etter tanntap som følge av marginal periodontitt (21). Bare 5 år seinere, i 2009, var trygderefusjonen på over 197 millioner kroner for slik rehabilitering (22). For å demme opp for et økende antall ekstraksjoner ble det i rundskriv fra Helsedirektoratet, gjeldende fra 1. januar 2010, under punkt 6, Periodontitt, «Rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt» gjort følgende presisering i utfyllende bestemmelser til forskriften: «Av journalen skal det fremgå hvorfor aktuell(e) tann/tenner ekstraheres og ikke behandles for marginal periodontitt». Det ble i tillegg innført to nye takster - en for «fiksering/midlertidig løsning» (takst 506) som ledd i den systematiske behandlingen av marginal periodontitt og en for «kjeveortopedisk rehabilitering ved marginal periodontitt» (takst 517). Etter utført rehabilitering, er det også krav til utarbeidelse av en strukturert oppfølgingsplan. Tallene for 2010 indikerer at presiseringene til punkt 6 b) samt innføring av takstene 506 og 517 har hatt en ønsket effekt siden økningen i stønad til protetisk rehabilitering fra 2009 til 2010 bare økte med 1,6 % (fra 197,6 millioner kroner i 2009 til 200,7 millioner i 2010).

Det dokumenterte kasus illustrerer hva som kan oppnås ved periodontal forbehandling før innsetting av tann- og implantatforankret protetikk. Uten regelmessig tannbehandling de siste 5 årene, viste første kliniske og røntgenologiske undersøkelse høsten 2006 et svært destruert tannsett. Siden det er vel etablert at kombinasjonen av periodontal sykdom og røyking øker risikoen for beintap rundt implantater, tap av implantater og utvikling av peri-implantitt (23), ble det i første omgang anbefalt total sanering av tenner i overkjeven og ekstraksjon av 38, 41 samt rotrester regio 46, 47. Ekstraksjonen av tenner i front overkjeve og tann 27 ble utsatt siden pasienten selv ønsket å beholde så mange tenner som mulig. Sommeren 2005 hadde pasienten sluttet å røyke og dette sammen med god egeninnsats under hygienefasen resulterte i en uttalt forbedring av periodontale forhold. Lommesondering etter avsluttet hygienefase viste lommer > 4 mm med blødning på bare to tenner (21 og 27). For å få ytterlige kunnskaper om pasientens evne til daglig reinhold og periodontiets respons på utført behandling, ble det besluttet å sette inn en midlertidig bro fra 13 til 23. Den periodontale situasjonen forble stabil i hele observasjonsperioden og dette ga holdepunkter for en total omlegging av den initiale protetiske planen for overkjeven. I stedet for total ekstraksjon, ble det besluttet å lage en tannforankret metall-keram bro fra 13 til 23 og implantatforankret protetikk i sidesegmentene. Det ble for underkjeven bestemt å avvente videre protetisk behandling utover fiksering av krone 41 til 31 og 42 med fiberforsterket kompositt. Fem år etter behandlingens start og 3 år etter avsluttet protetisk rehabilitering i overkjeven, indikerer kliniske og røntgenologiske funn fortsatt stabile, friske forhold rundt tenner og implantater. Pasienten er fornøyd med situasjonen i underkjeven og har ingen ønsker om innsetting av broprotetikk.

Det presenterte kasus illustrerer i tillegg til verdien av periodontal forbehandling også hvor vanskelig det kan være å vurdere prognosen på enkelttenner og ta stilling til ekstraksjonsomfanget ved starten av en behandling. Flere studier har sammenlignet påliteligheten av initial prognosevurdering på tenner med situasjonen etter flere års oppfølging (24 -26). En generell konklusjon er at bortsett fra god prognose som ofte er lett å forutsi, så er prognosevurdering vanskelig. I en studie av 100 kasus var totalt 25 % av alle tenner som initialt ble klassifisert som klinisk tapte, men fortsatt i funksjon etter 8 år og ble omklassifisert fra klinisk tapt til moderat eller god prognose (24). God daglig munnhygiene øker sannsynligheten for en forbedret langtidsprognose, mens initial mobilitet og røyking forverrer langtidsprognosen (25). At pasienten sluttet å røyke ca. ett år før behandlingen startet og utfører en svært god daglig munnhygiene, illustrerer avgjørende faktorer som må vektlegges ved prognose- og ekstraksjonsvurdering av enkelttenner. Siden ekstraksjon er et irreversibelt inngrep, er det i tvilstilfeller svært viktig å vurdere responsen på innledende behandling før en tar den endelige avgjørelsen. Dessuten gir kravet om at munnhulen skal være sanert for oralpatologiske tilstander før implantater settes inn, behandler og pasient en mulighet til å vinne tid og således kunne utføre en sikrere ekstraksjonsvurdering ved kompliserte kasus.

Takk

Takk til Rune Haakonsen, fototeknisk laboratorium, Institutt for klinisk odontologi, UiB.