Kjeveortopedisk behandling

De mange manglende tennene og den reduserte størrelsen på de tennene som var til stede, tilsa at det ikke var mulig å lukke lukene kjeveortopedisk. Selv om dette i teorien kunne vært gjennomført ved å benytte mini-implantater som forankring, ville tannbuene blitt for små og korte. Derfor ble de eksisterende mellomrom justert, og det ble åpnet luker slik at implantater senere kan innsettes i optimal posisjon. En simulering av det ønskede sluttresultatet ble på forhånd fremstilt i voks på en modell med tennene i optimal posisjon og med normal form og størrelse. Denne modellen ble senere benyttet i kommunikasjonen mellom behandlerne og med tannteknikeren.

En kjeveortopedisk to-fase behandling ble påbegynt i oktober 1994 da pasienten var ni år og to måneder. Den første fasen innebar mesialføring av underkjevens laterale incisiver for å tillate mesial erupsjon av hjørnetennene. Fordi det tok lang tid før flere av de øvrige permanente tenner brøt frem, varte fase to av den kjeveortopediske behandlingen helt til februar 2001 da pasienten var blitt 15 år og seks måneder. Hele behandlingen hadde da pågått i seks år og fire måneder.

I begge kjevers front ble lukene lukket og/eller omfordelt for å gi plass for protetiske konstruksjoner. I premolarområdene ble det åpnet plass for ett entannsimplantat i regio 25 (Figur 3C) og for implantater i regio 36, 34, 44 og 46 (Figur 4B). Selv om det var agenesi av overkjevens venstre lateral, ble alle lukene i fronten lukket (Figur 3 og 5). En stor luke ble åpnet mellom første og andre premolar på venstre side (Figur 3B,C). I underkjeven ble laterale incisiver, hjørnetenner og første premolarer ført mot midtlinjen (Figur 4). Store luker ble åpnet mellom første og andre premolar og mellom andre premolar og første molar for å gi plass for implantater senere (Figur 4B). Det ble limt linguale retainere over 6 tenner i begge kjever (Figur 4B, 13B).

Protetisk behandling

Den diagnostiske modellen av planlagt resultat var utført slik at alle tenner hadde optimal form og størrelse. Denne planen innebar at alle tenner ble gjort større bortsett fra underkjevens første molarer som ble vurdert til å være store nok. Bondede porselenskonstruksjoner (1, 2) ble benyttet i den protetiske behandlingen. Siden det ikke var grunn til å tro de ville bli utsatt for store okklusale krefter og fordi estetiske hensyn var viktige for pasienten og foreldrene, ble det anvendt feltspatporselen (Colorlogic, Dentsply Ceramco 570, West College Avenue, PA 17404, USA) i alle enhetene.

Fordi pasienten viste lite overkjevetenner med avslappede lepper (3) (Figur 6A), var det indisert å forlenge fortennene. En diagnostisk intraoral oppbygging ble gjort ved hjelp av kompositt uten at tennene var blitt etset først (Figur 6B), for å bestemme riktig lengde. På denne måten kunne pasienten få et inntrykk av hvordan sluttresultatet ville bli (Figur 6c).

Figur 7A og 7B viser overkjevens fortenner før og etter prepareringen. Prepareringen besto å rue opp emaljen samt å runde av skarpe kanter. Dette er nødvendig for å oppnå optimal bonding samt god indre passform. Undersnitt måtte fjernes slik at alle konstruksjoner kunne sementeres med et tynt sementsjikt. Posteriore regioner og underkjevens front er vist før og etter preparering i henholdsvis Figur 8A,B og Figur 8C,D. Alle tenner ble forstørret og bygd ut til kontakt med nabotennene. Samtidig bidro den økte tannstørrelsen til å øke kjevenes vertikale dimensjon. Alle tannflater ble ikke dekket av konstruksjonene, noe som førte til ytterligere besparelse av tannsubstans, da antall flater med undersnitt ble redusert.

Siden behandlingen var omfattende, ble den gjennomført segmentvis. Behandlingen ble påbegynt i overkjevens frontsegment, og behandlingen av overkjeven ble fullført før behandlingen startet i underkjeven. Avslutningen på prepareringene ble plassert subgingivalt bare når det var nødvendig for å oppnå optimal kontur på porselens- konstruksjonen. Dette gjaldt særlig approksimalområdet i lateralsegmentene hvor tennene måtte gjøres vesentlig bredere for å oppnå nabotannkontakt.

Som vist i Figur 9 var keramene svært tynne i enkelte områder, mens de var relativt tykke i de områdene der tennene ble forstørret. Før sementering er konstruksjonene skjøre og må derfor behandles med forsiktighet under innprøving. Sementering (Figur 10) ble utført ved bruk av kofferdam for kontroll av arbeidsfeltet. Det er avgjørende for kvaliteten på konstruksjonene at de ikke blir kontaminert av saliva og gingivlt eksudat under bonding og sementering (4). Et 4. generasjon bonding-materiale (All-Bond 2, Bisco inc., 1100 W. Irwing Park Rd., Schamburg, IL) ble brukt, og det ble nøye kontrollert at spalten for sementen (Variolink II, Ivoclar Vivadent AG, Benderstrasse 29494, Lichtenstein) var tynn for å unngå kontraksjonskrefter under polymeriseringen (Figur 10A). Dette kunne ha ført til spenninger i porselenet og manglende bonding i enkelte områder med mikrolekkasje og svekket styrke som konsekvens (5).

Sluttresultatet med keramene på plass i juni 2001 fremgår av Figur 11, og det må ses som bemerkelsesverdig at en permanent protetisk løsning var på plass i en alder av 15 år og 10 måneder. Pasienten var godt fornøyd med det utseendemessige resultatet og aksepterte å måtte bruke en avtagbar plate i overkjeven og ha en limt retainer i noen år fremover. Dette var nødvendig for å opprettholde lukene som var blitt åpnet opp for innsetting av implantater ved avsluttet vekst.

Langtidsresultat: Figur 12 og 13 viser pasienten 24 år og 2 måneder gammel, nesten 9 år etter behandlingsavslutningen. Tiden var da inne til implantatbehandling i de posteriore regioner. Der var blitt noen mindre misfarginger, men pasienten opplevde dem ikke som noe problem, og om ønskelig kan de pusses bort. Overkjevens venstre sentrale incisiv frakturerte fem år tidligere på grunn av et traume og ble reparert ved bondet sementering av en ny liten bit porselen til den originale konstruksjonen (innsirklet på Figur 12 B). Gingivale retraksjoner samt defekter cervikalt ses tydelig på mange av tennene ved oppfølging. Et samlingsnavn for dette i internasjonal litteratur er NCCL (Non caries cervical lesions) og om dette er børsteskader eller såkalte abfraksjoner (6) er vanskelig å si bestemt. Man så dette tydelig allerede etter 5 år, og pasienten viste da klare tegn til parafunksjoner. Hun ble da anmodet om å benytte nattskinne, og etter dette har det ikke skjedd noen merkbar forverring. Alveolarbenet i de områdene der det var åpnet luker under den kjeveortopediske behandlingen, viste ingen tegn til resorpsjon og hadde optimal høyde og bredde for innsetting av implantater (Figur 13 b og 14).

Diskusjon

Ved alle former for tannbehandling vil det etter hvert skje intraorale forandringer. Gingivalranden vil vanligvis trekke seg tilbake og dermed eksponere kroneavslutninger, selv om de er plassert subgingivalt under sementering. I det foreliggende kasus ble det ikke gjort noe forsøk på å legge prepareringsavslutningen subgingivalt unntatt når hensynet til konstruksjonens gingivale kontur gjorde dette nødvendig. Estetisk vil tynne porselenskonstruksjoner lettere «smelte sammen» med naturlig tannsubstans.

For å unngå fremtidige ukontrollerbare effekter (7) besluttet vi å ikke benytte implantatforankrede kroner i det estetisk viktige fortannsområdet i begge kjever. Det ble i stedet åpnet opp luker posteriort for fremtidige implantatforankrede kroner. Alveolært ben i implantatområdet ble indusert som et resultat av den kjeveortopediske tannforflytningen ved at det på tannens strekkside ble bygd opp ben. Dette er et forutsigbart resultat ved forsiktig parallellforskyvning av tennene i tannbuen (8–10). Ben som på denne måten er etablert gjennom kjeveortopedisk behandling er forbausende stabilt. Det vil bare i begrenset grad bli resorbert eller redusert i høyde etter fire til seks år (8), i motsetning til det markerte bentapet som skjer etter ekstraksjon av tenner (11).

Den behandling denne pasienten har fått, kan betegnes som komplisert, tidkrevende, teknikkfølsom, og den krever høy kompetanse innenfor det interdisiplinære teamet. Konvensjonelle broer ville kanskje vært et raskere og mindre kostbart alternativ, men en slik behandling ville ha resultert i fjernelse av langt mer tannsubstans (12). Man fjerner også i en slik behandling førstelinjeforsvaret mot mikroflora, og det stilles høye krav til sementen for å kunne motvirke innvekst av mikrober (13), noe som over tid kan vise seg vanskelig. Det estetiske resultatet på lang sikt kan man videre sette spørsmålstegn ved (14) og hvis det oppstår komplikasjoner, kan de biologiske konsekvensene i fremtiden i verste fall bli katastrofale, noe som sjelden blir diskutert i oppfølgingsstudier (15–17). Dette er faktorer som må veie tungt i en sammenligning av forskjellige behandlingsalternativer (18). Fremtidige tekniske komplikasjoner, som man dessverre må regne med vil med den valgte formen for protetisk behandling i stedet kunne behandles med relativt små innsatser og vil med stor sannsynlighet kun involvere porselenet og ikke biologiske vev.