Søvnapnoe: hva vet vi og hva gjør vi?

Det vises til kommentaren «Snorkeskinner og brukervennlighet» av tannlege Reinert Amundsen i Tidende nr. 3, 2009. Det er veldig positivt at flere nors­ke tann­leger interesserer seg for problemstillinger knyttet til søvnapnoe.

Undertegnede var «medansvarlig» for en stor nordisk rapport, publisert i 2004, hvor all til­gjengelig faglitteratur på diagnostikk, eventuell risiko for annen sykdom, og be­hand­ling av søvn­apnoe var samlet inn og vurdert (1). Vi fant en klar sammenheng med hjertesykdom, inkludert slag, og trafikkulykker hos pasienter som led av søvn­apnoe. Bruk av pustemasker var den best dokumenterte behandling, bittskinner («snorkeskinner») ga imidlertid også god effekt, mens ulike kir­ur­gis­ke inngrep var dårligere dokumentert. Tilsvarende funn er gjort i andre internasjonale systematiske oversikter (2,3).

Rapporten omfattet også en praksiskartlegging i form av en spørreundersøkelse sendt (i 2003) til helsepersonell i de nordiske land, for å sammenligne hvordan denne tilstanden ble håndtert. Kartleggingen avslørte noen overraskende ulikheter mel­lom landene; viktigste forskjeller var i bruk av kirurgi og bittskinner. Mens Sverige totalt utførte 750 operasjoner for søvnapnoe i 2003, var det tilsvarende tall for Norge, med halvparten så stor befolkning, 2 800. Det er først og fremst spesialister i ØNH som har utført disse operasjonene. Og mens svens­kene fikk tilpasset 6 700 bittskinner, hadde Nor­ge 12. De øvrige land lå mel­lom disse ytterpunktene.

Det nors­ke tall for bittskinner kan nok ­være noe for lavt, kfr. Reinert Amundsens innlegg. Spørreskjema ble sendt til alle kjeveortopeder og kjevekirurger, men ikke til allmenntann­leger. Det forklarer imidlertid ikke hele for­skjel­len mel­lom Sverige og Norge. Det er mer nærliggende å tenke på ulikheter i takst- og refusjonsmuligheter: Nor­ge har for det førs­te hatt en klart høye­re DRG-vekt (Diagnose Relaterte Grupper, red.anm.) for snorkeoperasjoner enn Sverige, og mens tilpasning av bittskinner refunderes fra trygdesystemet i Sverige, må nors­ke pasienter betale dette selv.

Den nordiske rapporten om søvn­apnoe ble lagt frem for diskusjon i det nyopprettede Na­sjo­nale råd for kvalitet og prioritering i hel­se­tje­nes­ten (www.kvalitetogprioritering.no) i 2007. Rådet konkluderte med at saken burde sendes til vurdering av takster i Helsedirektoratet. Direktoratet fant at den nors­ke DRG-vekt for operasjoner var dobbelt så høy som den svenske. Da denne ble justert til svensk nivå, viste aktiviteten en nedgang på 35 % i løpet av etterfølgende år. Systemet om egenbetaling for bittskinner er fortsatt til vurdering, også i sam­arbeid med Tannlegeforeningen så vidt jeg vet. Det kan altså ­være mulig å end­re praksis, når både dokumentasjon på klinisk nytte, og gode finansieringsordninger foreligger!

Det er imidlertid viktig å understreke at dette gjelder tilstander hvor diagnosen søvnapnoe er satt etter klare kriterier: Over 5 helt eller delvis pustestopp > 10 sekunder, per times søvn, samt en uttalt tretthet på dagtid. Det er denne til­stand som bl.a. gir økt risiko for hjertesykdom osv, ikke «sosial snorking», selv om denne kan ­være plagsom nok. Og den internasjonalt anerkjente «gullstandard» for dia­gnos­tikk av søvnapnoe er helnatts søvn­registrering (ved polysomnografi) kombinert med et spørre­skje­ma (1,3).

Jeg er usikker på om bruk av «Sleep­strip» som Reinert Amundsen refererer i sitt innlegg, har vært tilstrekkelig faglig vurdert og dokumentert til å dia­gnos­ti­se­re søvnapnoe, og dermed pasienter som bør få tilbud om behandling. Dersom håndtering av søvnapnoe nå blir et viktigere felt for norsk odontologi, håper jeg også nors­ke tannleger vil holde seg til den best dokumenterte form for dia­gnos­tikk og behandling.