Smitte

Det finnes i dag ikke bevis for at CJD smitter fra person til person ved normal sosial kontakt, aerosoler eller seksuell kontakt. Det er heller ikke påvist smitte av sCJD gjennom blodoverføring, men det foreligger mulig blodtransfusjonssmitte av vCJD dersom donor er i preklinisk fase ved donasjon (9). Av denne grunn utelukkes personer med mistenkt TSE, samt de­res søsken, barn, for­eld­re og samboere fra blodgiving i Nor­ge på permanent ba­sis­. Det samme gjelder personer som har fått vev eller vevsprodukter som kan overføre sCJD eller vCJD (transplantasjon dura mater, hornhinne eller veksthormon). Personer som har oppholdt seg i Storbritannia i mer enn ett år tilsammen i perioden 1980 til 1996 utelukkes også fra blodgiving. Det samme gjelder personer som har mottatt blod­trans­fu­sjon i Storbritannia etter 1980 (6).

Det er kun teo­re­tisk mulighet for TSE-smitte av helsepersonell ved uhell som nålestikk. Fram til i dag er det ikke påvist smitte av vCJD via dentale prosedyrer (10). Det finnes likevel to teo­re­tis­ke måter for smitte via dentale instrumenter: 1) instrumenter som berører linguale tonsiller som er infeksiøse i vCJD tilfeller (ansees for å ­være ekstremt lav – 10⁴ –10⁹ ganger mind­re enn ved tonsillektomi), og 2) kontakt med dentalt pulpavev, hvor det er teo­re­tisk mulig at pulpavev på pasienter med subklinisk vCJD kan ­være infisert (også eCJD, sCJD og fCJD) (11, 12).

Ved mistanke om TSE, skal invasive prosedyrer og blodprøvetaking reduseres til et minimum. Dersom det er risiko for blodsøl bør en bru­ke engangsutstyr. Engangsutstyr og forbruksmateriell som er kontaminert med blod eller kroppsvæsker skal i spesialemballasje og brennes. Invasivt flergangsutstyr (for eksempel kir­ur­gis­ke instrumenter) destrueres. Ikke-invasivt utstyr dekontamineres. Søl av organisk mate­riale på flater desinfiseres med 2 N natriumhydroksid i 1 time.

Fram til dags dato er det, med bakgrunn i humane autopsier, oppdaget smitte (PrP^Sc) i gingiva og spyttkjertler i svært små doser (100 ganger mind­re enn i hjernen). Prioner er påvist i pulpavev, men ikke i sykdomsassosiert form (PrP^Sc) (13). Manglende påvisning av PrP^Sc i pulpavev kan ha sammenheng med sensitivitet på dagens analysemetoder. I noen autopsier var ni­vået 1/1000 av nivå­et i gingiva og spyttkjertelvev. En har ikke funnet infeksjonsagens i saliva (13). Dosen som skal til for smitteoverføring er ukjent. I en studie ble prioninfisert mate­riale (263K strain av scrapie) in­oku­lert i pulpa på hamster, noe som førte til at alle dyrene ble smittet, og en fant spredning av sykdommen til trigeminusgangliet via aksonal transport (14). Dette er også vist motsatt vei ved intracerebral in­oku­le­ring og transport av smitte til tunge (15).

Ettersom det eksisterer en viss risiko for at pasienter med en form for CJD kan komme til tannbehandling, bør tannleger kunne identifisere denne type pasienter for å ta forholdsregler og redusere risiko for kryss-smitte.

For at det skal ­være mulig å identifisere slike pasienter må følgende his­to­rie ­være kjent:

1. Fullstendig medisinsk pasienthistorie

2. Familiehistorie inklusiv informasjon vedrørende prionsykdom

3. Reisehistorie for å avdekke eventuell eksponering under besøk til endemiske områder (for eksempel Storbritannia)

Basert på disse data kan pasienter identifiseres til å ha høy eller lav risiko når det gjelder å utvikle sykdom (16). Høyrisikopasienter inkluderer pasienter med påvist dia­gnose eller mistanke om CJD, asym­pto­ma­tis­ke pasienter med en genmutasjon, alle medlemmer hos fami­lier der en har et tilfelle av fCJD, og alle medlemmer av fami­lier med et tilfelle av vCJD (ettersom en mangler kunn­skap om etiopatogenese) (16).

Lavrisikopasienter er de med udiagnostisert nevrologisk sykdom, med eller uten demens, medlemmer av fami­lier med en his­to­rie relatert til udiagnostisert demens eller neurologisk sykdom, mottakere av hypofysehormoner (veksthormoner eller gonadotropiner) eller dura mater, og pasienter utsatt for transdural kirurgi mel­lom 1972 og 1989 ettersom infeksiøse agens kunne bli overført under disse inngrepene (16).

Regler for be­hand­ling av vev med høy smitterisiko

Organiske vevsrester og alle instrumenter eksponert for infeksiøst vev må destrueres ved brenning, da dette er den eneste sikre ­måte å eliminere prioner. Kjemisk sterilisering utføres på alle flater hvor en mistenker søl av organisk materiale, alle varmesensitive instrumenter som ikke har vært i direkte kontakt med pasienten, infeksiøst mate­riale og histopatologiske prøver tatt for histopatologisk undersøkelse. Her brukes 2N natriumhydroksid i 1 time, deretter gjennomskylling med rikelige mengder vann (17).

Histologisk prøvetaking må bare foretas av personale som har kunn­skap om smitterisiko. Prøvene må leg­ges i 96 % maursyre i en time og merkes med «risikovevsprøve». Tilslutt benyttes fysisk sterilisering av alle varmeresistente instrumenter som ikke har vært i kontakt med infeksiøst vev. Her kan autoklav brukes. Autoklaven må rengjøres med etanol eller formaldehyd før videre bruk. Autoklaven må virke i 18 minutter med en temperatur på 134 – 138C. Instrumentene må deretter ligge i en oppløsning av natriumhydroksid eller natriumhypokloritt med konsentrasjon på 20 000 ppm (5).

Ved be­hand­ling av pasienter i høyrisikogruppen må alt mate­riale som har vært i kontakt med pasienten brennes. Instrumenter som har vært brukt, må oppbevares separat til en har fått verifisert dia­gnosen før eventuell destruering ved brenning. Har en mistanke om sykdom, er det anbefalt at disse pa­sien­tene ikke bruker samme spyttfontene som andre pasienter, men heller bruker et engangsbeger som kan brennes (13, 18).

Generelle regler for tannbehandling

Sannsynligheten for å overføre vCJD ved vanlig tannbehandling er en milliondel mind­re enn ved tonsillektomi (19). Vi vet imidlertid at infisert mate­riale adhererer til stålinstrumenter og bevarer sin patogenisitet. På bakgrunn av dette anbefaler WHO i sine protokoller engangsutstyr ved invasive inngrep (19).

Siden det ikke er påvist noen kon­takt­smitte mel­lom mennesker via luft eller saliva, er det in­gen spesielle ret­nings­linjer som gjelder for tannleger, annet enn at en tar høyde for inaktivering av eventuelle prioner på instrumenter, og følger retningslinjene som beskrevet av Folkeheleinstituttet hvor invasive instrumenter bør destrueres (6).

Sterilisering av endodontiske instrumenter

Gjenbruk av rotkanalinstrumenter er avhengig av ren­gjø­ring og sterilisering. Selv nye instrumenter er vist å ­være kontaminert og bør derfor rengjøres og steriliseres før bruk (20). Endodontiske instrumenter har en kompleks struktur og er i kontakt med perifere de­ler av n. trigeminus. I tillegg er det vist at prionproteiner lett adherer til overflater av stål, og er resistente for mange dekontamineringsmetoder (21). Når det gjelder tannbehandling, har det oppstått bekymring rundt endodontisk be­hand­ling ettersom instrumenter som kommer i kontakt med pulpavev og endegrener av nervus trigeminus kan presentere en risiko for prionsmitte.

Metoder for ren­gjø­ring av rotkanalinstrumenter kan ­være mangelfulle når det gjelder fjerning av bio­lo­gisk material. En un­der­sø­kel­se fra Storbritannia (22) viste at 76 % (22/29) av endodontiske filer hentet fra allmennpraksis inneholdt bio­lo­gisk materiale, mot 14 % av filer (5/37) fra en tannklinikk tilhørende et sykehus. Dette var studert etter at rengjøringsprosedyrer og dekontamineringsmetoder var utført. Filene ble undersøkt under elektronmikroskop. De endodontiske instrumentene hentet fra allmennpraksis var ren­gjort manuelt med håndbørsting før autoklavering, mens instrumentene fra kir­ur­gisk avdeling var dekontaminert med rensemiddel i ultralydsbad, og deretter autoklavert to ganger.

Over 1 million endodontiske behandlinger utføres hvert år i England og Wales (22). Resultatet fra denne undersøkelsen viser at dagens dekontamineringsmetoder av endodontiske instrumenter brukt i allmenn praksis og sy­ke­hus er ufullstendig med tanke på fjerning av bio­lo­gisk materiale. Vi har in­gen tilsvarende studie fra Norge, men ­våre prinsipper for ren­gjø­ring og sterilisering av rotkanalinstrumenter er stort sett de samme. Selv om endodontiske prosedyrer representerer en relativ lav smitterisiko, utgjør mengden av antall endodontiske behandlinger en risiko for at smitte kan forekomme.

Til og med kvalitetssikrede dekontamineringsregimer ved sent­rale steriliseringsenheter ved sykehusavdelinger viste små rester av bio­lo­gisk materiale. Disse funnene er bekymringsfulle i lys av at prioner kan overføres via stålinstrumenter (nok til å overføre sykdom) til tross for vasking og formaldehydbehandling (23).

I Australia har en gruppe studert for­skjel­lige protokoller for ren­gjø­ring av rotkanalinstrumenter (20). Basert på dette arbeidet foreslås det en kombinasjon av de mest effektive rengjøringsprosedyrene for å oppnå stor grad av sikkerhet for rene nikkel-titan (Ni-Ti) instrumenter før sterilisering (Tabell 3). Mak­ro­sko­pisk var der in­gen synlige rester av bio­lo­gisk materiale, og etter innfarging forble 100 % av instrumentene rene (mikroskopisk registrering av farget materiale). Natriumhypokloritt løser effektivt pulpavev, men kan korrodere instrumentene. Den australske stu­dien viste der­imot at Ni-Ti var resistent mot korrosjon, men at metallskaftet korroderte i ultralydsbad etter 30 minutter i 1 % og 4 % løsning med natriumhypokloritt (20). Den enzymatiske løsningen som ble brukt i stu­dien er anbefalt til rengjøring av me­di­sins­ke instrumenter fordi den fjerner proteiner, lipider og karbohydrater fra instrumentoverflaten. Det er mange enzymatiske rensemidler tilgjengelig, men alle krever en kontakttid på minimum 2 – 10 minutter og en minimumstemperatur på 35 – 45C for optimal effekt.

Vannbad med enzymløsning EmPower® (Metrex Research Corporation, Romulus, Michigan, USA) gav gode resultater og eliminerte korrosjonsproblemet. Stu­dien indikerte at bløtgjøring av vevsrester var viktigere enn selve ultralydsbadet, og at 30 minutter gav bed­re resultat enn 15 minutter. Stu­dien viste også at bruk av ultralyd var et viktig trinn i rengjøring av instrumenter, og at dette hadde en antimikrobiell effekt. I stu­dien oppnådde en bed­re resultat ved lang bløtgjøringstid (30 minutter) og kortere tid i ultralydsbad (15 minutter), noe som kanskje hadde sin årsak i at forurensning redeponeres på instrumenter ved leng­re tid i ultralyd (20). Videre er det viktig å skylle godt med vann etter ultralydbehandling for å fjerne kontaminert løsning (20).

Hvis en i en travel praksis legger for stor vekt på hurtig mekanisk ren­gjø­ring framfor bruk av rensemidler og ultralyd, kan resultatet bli dårlig (24). Mekanisk ren­gjø­ring må settes inn i et system som muliggjør optimal rengjøring av instrumentene.

Den anbefalte protokollen er tidkrevende (tabell 3), men kan implementeres i tannlegepraksis. Tannhelsepersonell trenger å få innsikt i begrunnelsen for den nitidige rengjøring av flergangsutstyr, underbygget av vitenskapelig dokumentasjon om prionsmitte (25). Protokollen i tabell 3 er utviklet med tanke på en travel privatpraksis, for å underbygge dens praktiske relevans og effektivitet. Videre koster rengjøringsprotokollen ca. 10 % av hva et nytt Ni-Ti-instrument koster. Denne stu­dien viser at det er mulig å få rene instrumenter (makroskopisk), slik det anbefales av australske og new-zelandske myndigheter. Stu­dien viste også at selv «mikroskopisk renhet» kan oppnås, bekreftet ved innfarging med Van Gieson, som farger protein. Denne innfargingen er likevel ikke spesifikk for prioner (amyloid).

På bakgrunn av til­gjengelig litteratur, og smitterisiko, har na­sjo­nale organisasjoner i Storbritannia og Tyskland uttrykt at risiko for smitte rettferdiggjør bruk av engangsutstyr. Centers for Dis­ease Control and Prevention (CDC) i Storbritannia har innført engangsbruk av invasive instrumenter i pasientbehandling, herunder endodontiske instrumenter. I Nederland er det innført et honorar som dekkes av det offentlige for bruk av engangsinstrumenter til endodontisk be­hand­ling (45 Euro). Andre land, som USA og Canada, har in­gen uttalt politikk på området. Australske myndigheter ser in­gen risiko i gjenbruk av endodontiske instrumenter.