Kan vi stole på forskningen?

Hvordan kan vi skille mellom god og dårlig forskning? Det er ikke så greit for den enkelte leser av fagartikler alltid å skille klinten fra hveten. Hvor kan vi søke råd? I løpet av 1990-årene utviklet det seg internasjonalt mange fagmiljøer som nå driver med «Health Technology Assessment (HTA)». Den systematiske vurderingen innebærer at den dokumenterte nytten av ulike metoder underlegges en kritisk gransking. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) i Stockholm representerer et slikt miljø med en dyktig, profesjonell stab av fast ansatte og hundrevis av frivillige fagpersoner, dvs. leger og tannleger med forskerkompetanse fra universitetsmiljøene, som deltar i prosjekter. I Norge har vi Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten som ble etablert i 2004 (1). SBU som ble etablert i 1992, har i betydelig større grad satt odontologiske problemstillinger på dagsorden enn vårt nasjonale kunnskapssenter. SBU foretok en spørreundersøkelse blant 1 000 tannleger for å kartlegge behovet for evidensbasert kunnskap, og i tråd med tannlegenes primære ønske handlet den første systematiske litteraturoversikten i odontologi om «Att förebygga karies». Den kom i 2002.

På slutten av 2007 kom SBU-rapporten «Karies – diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling» hvor undertegnede deltok i utredningsarbeidet sammen med fem andre med odontologisk bakgrunn samt en helseøkonom og en sekretær. Det var en lærerik og arbeidskrevende prosess som pågikk i tre år. Som det fremgår av tittelen var det bl.a. diagnostikk og risikobedømmelse som ble satt under lupen. Rent metodologisk byr det på større utfordringer å stille relevante krav til hva som er god forskning her enn for tradisjonell utprøving av metoder hvor det foreligger testgrupper og kontrollgrupper.

De såkalte QUADAS-kriteriene (2) ble brukt som utgangspunkt for å velge relevante kriterier for å bedømme studienes kvalitet. Disse kriteriene er utviklet for studier av diagnostisk kvalitet og baserer seg på 14 punkter, men ikke alle passet på de aktuelle problemstillingene. Faktorer som ble vurdert var for eksempel om studien var utført in vivo eller in vitro. Generelt er det slik at det som gjøres under laboratoriemessige forhold, som f.eks. å studere kariesdiagnostikk på ekstraherte tenner i stedet for i munnen, gir et minus til undersøkelsen. Dette er selvfølgelig diskuterbart, men man er svært opptatt av at undersøkelsen skal være gjort så nær virkeligheten som mulig. Dilemmaet er selvfølgelig da hvordan en kan validere kariesdiagnosene mens tennene står i munnen. I tillegg ble det stilt krav til antallet observatører; studier som kun brukte én observatør ble ekskludert. Valideringen av karieslesjonene skulle baseres på histologi/oppboring av lesjonene. I tillegg ble en rekke andre forhold vurdert og det var et ganske trangt nåløye som skulle passeres for å bli gradert med «høy bevisverdi». I prosjektgruppen ble mye tid brukt til å diskutere seg frem til enighet om kriteriene som skulle brukes for å gradere kvalitet. Rapporten gjør rede for all metodikk fra litteratursøk til endelig utvelgelse, slik at den kan gjentas og metodene kan kritiseres. Om det var vanskelig å vurdere studier av kariesdiagnostiske metoder, så var det enda vanskeligere å vurdere studier som omhandlet kariesprediksjon. Det er i slike sammenhenger man ønsker seg standardisering av metoder slik at en kan sammenlikne resultater fra en undersøkelse til en annen. I en ustandardisert verden ender en svært ofte opp med å sammenlikne epler og appelsiner fordi diagnostiske kriterier og utfallsmål er så ulike i studiene.

Når det gjelder konklusjonene vil noen kanskje bemerke at de er litt blodfattige og vage. Til det er å si at mangel på studier av god kvalitet og entydige resultater gjør at man må være forsiktig. Basert på SBU-rapporten kan man gjerne etterlyse bedre forskning, det ble også gjort i en tilsvarende amerikansk litteraturgransking fra 2001 (3). Utsagnet «utilstrekkelig vitenskapelig underlag» betyr ikke nødvendigvis at metoden ikke fungerer. Tvert imot kan det oppfattes som en oppfordring til å designe en studie som kan gi svar på spørsmålet om metoden fungerer. Derfor vil evidensbaserte rapporter som SBU-rapporten, ofte inneholde forslag om fremtidig forskning. SBU har som prinsipp at rapportene skal inneholde beregninger om metodenes kostnadseffektivitet. Slik også i denne rapporten, men det vitenskapelige grunnlaget var her nesten fraværende fordi dette ikke har vært tema for mye forskning.

Selv om jeg som bidragsyter i rapporten må sies å være inhabil som anmelder, så vil jeg anbefale rapporten for den interesserte leser. Den kan lastes ned gratis fra SBU sine hjemmesider (www.sbu.se) eller bestilles i papirversjon. Boken kan også fungere som en moderne lærebok i metoder for bruk til kariesdiagnostikk og kariesprediksjon. God fornøyelse!

Adresse: Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo. E-post: Ivar.espelid@odont.uio.no