Tverrsnittsundersøkelser på unge voksne

Oslo- og Trøndelagsundersøkelsene er tverrsnittsundersøkelser utført ca. hvert tiende år siden 1973 på representative grupper av befolkningen bl.a. ved bruk av DMFT/S-indeksen. De gjenspeiler tannstatus hos unge voksne pasienter. De siste av disse undersøkelsene ble publisert av Skudutyte-Rysstad og Eriksen (2) og Holst, Schuller og Dahl (3), og en sammenfatning av disse undersøkelsene utgjorde hovedmaterialet i en nylig publikasjon (4). En rekke forskere har vært involvert i studiene siden 1973. og undersøkelsene har ført til flere publikasjoner. Denne oversikten vil begrenses til de siste resultatene som er publisert, inkludert de sammenligninger som ble gjort med tidligere undersøkelser. Resultatene fra studiene er oppsiktsvekkende, og viser en forbedring i tannhelsen i den norske befolkning fra 1973 til i dag som er enestående i verdenssammenheng. Lignende resultater er oppnådd i andre skandinaviske land, men disse vil ikke bli omtalt her.

Oslo-undersøkelsen viste at DMFS-data på et representativt utvalg av 35-åringer hadde i gjennomsnitt nesten 70 DMFS i 1973 (Figur 1). Femti tannflater på 16 tenner hadde fyllinger. Primær- og sekundærkaries utgjorde 6,5 flater på 3,2 tenner. I gjennomsnitt manglet 2,8 tenner; visdomstennene ikke medregnet. Det var liten forskjell i DMFS-verdier i det neste tiåret, men tallene fra 1993 viste tydelig nedgang og den har fortsatt. Data fra undersøkelsen i 2003 viste en reduksjon i DMFS på 62 % fra 1973 til 2003. Antallet kariøse tenner viste en reduksjon på 83 %, og manglende tenner viste en reduksjon på 73 %. Antallet fylte flater på 35-åringer i Oslo hadde minsket med 56 % fra 1973 til 2003. Pimær- og sekundærkaries til sammen ble diagnostisert på 0,7 tenner på aldersgruppen i 2003.

Trøndelags-undersøkelsene hadde litt større aldersspredning enn i Oslo, 35 – 46 år, og viste litt høyere DMFS-data på alle undersøkelsestidspunkter, men samme grad av bedring i tannstatus som Oslos 35-åringer (Figur 1). Den litt høyere DMFS som ble registrert, er å forvente fordi pasienter fra utkantstrøk kan ha hatt dårligere tilgang til tannbehandling enn i bystrøk.

De betydelige forbedringer i DMFS-data som er registrert både i Oslo og i Trøndelag, kan ha flere årsaker. Profylaktiske tiltak i barne- og ungdomskolene med fluorpensling og –skyllinger har sikkert hatt en positiv effekt. Det er klart at bruk av fluortannpasta, som ble reseptfri fra 1971, må gis en del av æren. En gradvis forbedring av de sosioøkonomiske forhold har nok også hatt betydning for tannhelsen. De store forbedringer som ble registrert midt på 90-tallet, og som fortsatte i det neste ti-året, er så betydelige at andre, raskt inngripende faktorer må ha innvirket. Jeg mener det er endringer i kriteriene for når i kariesutviklingen fyllingsterapi er nødvendig som har hatt størst betydning i den raske forbedring som skjedde i 1980-årene. Disse forhold vil bli nærmere diskutert i neste avsnitt.

Fyllingsterapi i behandlingen av karies

Utviklingen i norsk tannhelsetjeneste etter den første verdenskrig, og spesielt etter andre verdenskrig, er kanskje det beste bevis på at fyllingsterapi alene ikke løser kariesproblemet. De som praktiserte i tiden etter andre verdenskrig, da antallet tannleger økte betydelig på grunn av norske utenlandsutdannete tannleger, i tillegg til dem som ble utdannet i Norge, og som også økte ved opprettelsen av odontologisk utdanning i Bergen, var lært opp til at fyllingsterapi var behandlingen av karies. Det ble boret og boret, og med norsk effektivitet hadde voksne personer i ung alder amalgamfyllinger fra distalflaten på siste molar til langt frem mot fronttennene. Amalgamfyllinger var sogar ganske vanlig i fronttenner, spesielt i underkjeven, fordi det eneste tannfargete fyllingsmaterialet tilgjengelig var silikatsement, og erfaringen viste at de ofte løste seg opp, hadde kort levetid og ikke var estetisk tilfredsstillende. Tap av tenner på grunn av karies var en av hovedårsakene til manglende tenner, og plateprotetikk var ikke uvanlig hos unge voksne.

Jeg ble kjent med en eldre, erfaren skoletannlege i slutten av 1950-årene som fortalte at han sjelden la klasse I-fyllinger på første molarer på førsteklassinger. Hans erfaring var at det var bortkastet arbeid fordi han neste år måtte fjerne fyllingen for å kunne legge en klasse II-fylling. Som nyutdannet tannlege var jeg rystet over en slik innstilling, men innså snart at den eldre tannlegens erfaring kunne tilsi en slik «overbehandling». Et annet forhold som i dag virker underlig, var at elever som ikke hadde fått fyllinger innen de gikk ut av folkeskolen, gjerne ble nevnt som spesielt «flinke» på avslutningsfesten for elevene.

Forholdene har endret seg, men det tok lang tid. Jeg synes det verd å nevne at god munnhygiene ble presisert i undervisningen på Tannlegehøyskolen. Allerede i slutten av ungdomsårene hadde DMFS-tallene nådd nesten 50 i slutten av 1950-årene, og fyllinger utgjorde den største delen av indeksen på rekrutter i 18 – 19-årsalderen (5, 6). Den norske skoletannpleien fremviste effektiv fyllingsterapi, og i ettertanke kan man si at den har bevist at fyllingsterapi alene ikke er en egnet behandlingsform for karies. Men det var eneste «våpen» tannlegene hadde mot karies.

Detaljerte etterundersøkelser av røntgenbilder fra ungdomspasienter som hadde fått behandling i 1979 – 1996 (Figur 2), viste at proksimale emaljelesjoner som ikke hadde fått fyllinger, ofte ikke videreutviklet seg (7). Slike lesjoner videreutviklet seg ikke ved god munnhygiene og dersom man begrenset fyllingsterapi til lesjoner i dentinet, ble antallet fyllinger redusert med 92 %.

Andre norske studier viste også at kriteriene som tannleger i generell praksis benyttet ved behandling av karies allerede midt på 1990-tallet (8), gradvis hadde endret seg slik at først da karies hadde nådd inn til dentinet var fyllingsterapi ansett som nødvendig (Figur 3). Flere skandinaviske og internasjonale studier bekreftet denne praksisen. Det er en viss forskjell mellom offentlig ansatte og privatpraktiserende tannleger vedrørende tidspunktet som ansees som egnet for fyllingsterapi (Figur 4). I denne forbindelse er det verd å merke seg at det lenge har vært kjent at progresjonen av karies ved vanlig god munnhygiene, inkludert bruk av fluortannpasta, skjer langsomt. Det tar flere år før karies utvikles fra å være en tidlig emaljelesjon til en dentinlesjon (9). Det var derfor ingen grunn til straks å ty til boret så snart en karieslesjon kunne diagnostiseres, men det kan være et egnet tidspunkt til å forsterke og underbygge behovet for god munnhygiene med bruk av fluortannpasta.

Forholdene i amerikansk tannlegepraksis er ganske forskjellige. Der viser det seg at nesten 60 % av ppraktiserende tannleger benytter fyllingsterapi som behandling for emaljelesjoner (Figur 5), men forskjellene kan være store avhengig av hvor man praktiserer og typen praksis.

KVIT-prosjektet

Dette prosjektet er et praksisbasert forskningsopplegg som tar for seg kvaltitetsutviklingen i tannlegepraksis. Det har sitt utgangspunkt i Den offentlige tannhelsetjenesten i Hordaland (Inge Magnus Bruvik og Torunn Gaarden) og utføres i samarbeid med forskere fra Universitetet i Oslo (Ivar Espelid og Anne Bjørg Tveit). En stipendiat er også engasjert i studiet (Simen Vidnes-Kopperud). Prosjektet har en dansk del (Vibeke Qvist) som ikke vil bli omtalt her.

I alt 27 tannleger har bidratt til undersøkelsen ved å legge tilsammen 4 030 Klasse II-fyllinger på ungdomspasienter i tiden juli 2001– desember 2004. Hovedhensikten med studien er å undersøke hvite fyllinger i tyggebelastede områder, spesielt deres holdbarhet og endringer over en fireårsperiode. Prosjektet er finansielt støttet av Helsedirektoratet.

Fordi det tok såpass lang tid å samle materialet, et forhold som må sees på som et uttrykk for lav kariesaktivitet hos ungdomspasientene, ble resultatene samlet inn noe skjevfordelt rent tidsmessig. På det nåværende tidspunkt foreligger det kun enkelte foreløpige resultater.

Bare 5 % av fyllingene ble laget av amalgam; flere hos gutter enn hos jenter og flere i molarer enn premolarer. Amalgam ble tidligere brukt på pasienter med dårlig munnhygiene og hos paienter med mange og store store fyllinger, spesielt i molarer. Hoveddelen av de hvite fyllingene var komposittfyllinger, noen få kompomerer og kun 1 % var glassionomerfyllinger. De aller fleste fyllinger ble lagt på grunn av primærkaries. Det blir spennende å se hvorledes fyllingene holder mål og hvilke feil som eventuelt oppstår over tid.

En studie av store komposittfyllinger

Ett-års resultater av 72 av 74 store komposittfyllinger i molarer er nylig registret (T. Lægereid, 2008, personlig meddelelse). Store fyllinger er i dette prosjektet definert som dem som har minst tre fyllingsflater og hvor minst en kusp mangler. Flere av fyllingene er det som må kalles trekvart-kroner i kompositt (Figur 6) som klart overstiger indikasjonsområdet for slike fyllinger, men som like klart blir brukt i praksis. Materialet i undersøkelsen som er beregnet å vare i fem år, er fra Den offentlige tannhelsetjenesten i Odda (2/3 av alle), to privatpraksiser i Bergen, og to fyllinger fra Studentklinikken ved Universitetet i Bergen. I løpet av første året er to av fyllingene karakterisert som ikke akseptable på grunn av fraktur av fyllingen og klinisk diagnostisert som sekundærkaries. Andre problemer som ble registrert ved ettårsoppfølgingen var dårlig kontakt, «food impaction» i forbindelse med de store fyllingene på seks tenner og ising/biteømhet på fire av tennene. Det blir interessant å følge prosjektet. Dersom slike store fyllinger som er estetisk tilfredsstillende, viser en god andel med vellykkede kasus over tid, så vil dette være av stor interesse for mange tannleger og pasienter som søker rimelige løsninger.

Fyllinger i Norge midt i 1990-årene

En oversikt over praksisbaserte studier av fyllinger i Norge utført i 1996 i samarbeid med NIOM og med assistanse fra NTF, er tidligere publisert i NTFs Tidende (10). Svarprosenten var lav, men dette er ikke uvanlig når tannleger får en åpen invitasjon uten spesielle motiverende faktorer. Likevel var svarprosenten god sammenlignet med den i andre lignende studier Disse undersøkelsene er, så vidt kjent, de mest omfattende som er gjort i noe land. Hensikten med prosjektet var å undersøke årsakene til hvorfor fyllinger legges på norske pasienter, hvor lenge fyllinger varer, angitt som alderen på de fyllinger som legges om, og årsakene til hvorfor fyllinger legges om. Når det gjelder årsakene til hvorfor fyllinger legges, eventuelt legges om, ble de registrert på skjemaer som hadde svaralternativer basert på en rekke slike studier som har vært utført i Danmark og Sverige. Hver fjerde norske tannlege ble tilfeldig utvalgt i samarbeid med NTF. Disse ble invitert til å delta i undersøkelsen. Svar fra 243 tannleger som meldte seg frivillige til å delta i prosjektet, førte til registrering av 24 429 fyllinger.

Resultatene bekreftet de funn som var gjort i flere mindre studier i andre skandinaviske land. Primærkaries var hovedårsaken til at førstegangsfyllinger ble lagt på ikke tidligere fylte flater, spesielt hos pasienter som var under 18 år, 85 % mot 32 % hos voksne. Den kliniske diagnosen sekundærkaries var årsaken til omlegging av omtrent halvparten av alle årsaker til revisjon av fyllinger, uansett hvilket fyllingsmateriale som hadde vært brukt. Den nest viktigste årsaken til fyllingsrevisjon var fraktur av fyllinger. Undersøkelsen viste at allerede midt på 1990-tallet ble mer enn 50 % av alle fyllinger laget med komposittmaterialer. Som nevnt ovenfor var andelen amalgamfyllinger på ungdomspasienter tidlig på år 2000-tallet bare 5 %, og med de nye bestemmelsene om at amalgam ikke skal brukes (med få unntak), må det antas at det ikke lenger legges amalgamfyllinger.

Det er en betydelig forskjell i forholdet mellom prosenten av fyllinger lagt på grunn av primærlesjoner og revisjonsfyllinger ut i fra svenske data fra slutten av 1970-tallet og forholdstallet mellom disse to fyllingerstyper i Norge i slutten av 1990-tallet (Figur 7). Det kan være flere årsaker til denne forskjellen i forholdet mellom primær- og revisjonsfyllinger som blir lagt i generell praksis, inkludert bruk av andre og bedre fyllingsmaterialer, endrete kriterier for å legge om eksisterende fyllinger, og bedre livslengde på fyllinger. Det kan bli viktig å følge dette forholdet i Norge hvor det nylig er innført forbud mot bruk av amalgam som fyllingsmateriale. Det er velkjent at livslengden på komposittfyllinger er kortere enn for tilsvarende amalgamfyllinger, spesielt hva angår livslengden på store, flerflatefyllinger (10).

Fyllingers livslengde i Norge hos voksne

Livslengden på de forskjellige fyllinger slik de ble angitt i ovennevnte undersøkelse (10), viste at medianalderen på fyllingene var 11 år for amalgamfyllinger, 8 år for komposittfyllinger, 4 år for glassionomerfyllinger og 2 år for resinmodifiserte glassionomerfyllinger uten at det var korrigert for type fylling, dvs. flerflatefyllinger versus énflate fyllinger. Disse levetider for fyllinger vil endre seg avhengig av en rekke faktorer, bl.a. med erfaringen med bruk av de nyere fyllingsmaterialene.

Tiden det tar å legge en MOD komposittfylling korrekt har vært antydet å ta inntil 2 1/2 gang så lang tid som det tar å legge en tilsvarende amalgamfylling (11). Såvidt jeg er kjent med, foreligger det ikke noen beregninger som viser hva amalgamforbudet vil koste i «kroner og ører»; heller ikke hva det betyr i tapt tannsubstans ved revisjon av komposittfyllinger versus amalgamfyllinger. Et annet ubesvart forhold er hvilken signaleffekt amalgamforbudet har på land som har dårligere økonomi enn Norge, eksempelvis i utviklingslandene og i lav-teknologisk tannlegepraksis.

Klinisk diagnostisert sekundærkaries

Den kliniske diagnosen av sekundærkaries har kommet i søkelyset fordi praksisbaserte studier i alle land, inkludert Norge, som har registrert årsakene til revisjon av fyllinger, viser at sekundærkaries er den alt overveiende årsak til at fyllinger legges om, uansett hvilket fyllingsmateriale som hadde vært benyttet. Denne situasjonen har øyensynlig eksistert helt siden Blacks tid, da han beskrev forekomsten av «recurrent caries» som et vesentlig problem i konserverende tannbehandling. Det førte bl.a. til prinsippet om «extension for prevention»; et prinisipp som ble undervist ved odontologiske læresteder over hele verden i nesten hundre år og fortsatt undervises enkelte steder.

Hva vet vi om sekundærkaries? Går du til lærebøker i kariologi, så er sekundærkaries knapt nevnt, og eksperimentelle studier for å undersøke hva som ligger i begrepet «klinisk diagnostisert sekundærkaries» foreligger ikke. Likevel er det generelt akseptert at diagnosen fører til omlegging av fyllinger.

I flere publikasjoner har det vært stilt i tvil om den kliniske diagnosen av sekundærkaries virkelig er karies. Kasuistiske informasjoner tyder på at diagnosen omfatter også ikke- kariøse fyllingsdefekter (12, 13). Forutsatt at fyllingsdefektene er lokale og begrenset til en liten del av fyllingen, bør de ikke føre til omlegging av hele fyllingen, og reparasjon av defekten kan være et godt alternativ til omlegging. Det er enkelt, tidsbesparende og derfor en rimeligere løsning enn omlegging av hele fyllingen. I tillegg fører det til minimalt tap av tannsubstans. Ved å borre opp selve defekten vil dens utstrekning kunne verifiseres, forutsatt at den kan nås uten altfor store problemer. Dersom det viser seg at defekten er omfattende og fortsetter inn i dypere deler av tannen, må fyllingen legges om. En eksplorativ oppboring av defekten tar sekunder å utføre, og det kan føre til besparing av tannsubstans og til en mindre omfattende behandling. Igangsatte langtidsundersøkelser vil gi svar på om reparasjon av fyllingsdefekter gir et tilfredsstillendede resultat over tid. Slike undersøkelser er i gang, og treårsresultatene er lovende, men store serier er ønskelig for å skaffe best mulig grunnlag for langtidseffekten av reparerte fyllinger.