Materiale og metode

Evalueringen omfatter samtlige pasienter som ble henvist, først og fremst fra Hallands län (fylke), til den oralmedisinske avdelingen ved Spesialisttannklinikken i Halmstad, i løpet av fem måneder (januar – juni), og innen rammen av en stilling som omfattet 2 – 21/2 dager med klinikk per uke i løpet av perioden. Totalt ble 165 pasienter behandlet, 109 kvinner og 56 menn med en gjennomsnittsalder på 55 år (range 7 – 91 år Tabell 1).

I tillegg til et rutinemessig helseskjema og et standardisert journalopptak, skulle pasientene før første undersøkelse fylle ut et spørreskjema om den aktuelle oralmedisinske tilstanden. Dette ble gjort gjennom hele evalueringsperioden.

Spørreskjemaet inneholdt bl.a. spørsmål om aktuelle symptomer i tillegg til varigheten og konsekvensene av eventuelle symptomer. Ved behov gjorde man kompletterende diagnostiske undersøkelser som biopsier og klinisk-kjemiske analyser (blodprøver) eller tilleggskonsultasjon med annen spesialist. Der det var mulig, noterte man forandringens utbredelse og intensitet. Alle kvalitative bedømmelser gjort av pasienter og tannlege ble notert på en horisontal 100 mm visuell analog skala (VAS) (1). Med sykdoms- eller forandrings utbredelse mente man sykdommens eller forandringensrelative utbredelse i munnhulen (verdien 100 mm på VAS-linjen var ment å være høyeste skåre eller maksimal utbredelse). Med intensitet mente man den lokale forandringens «natur» (verdien 100 mm på VAS-linjen var f.eks. en omfattende rødhet/sårdannelse eller dyp sårdannelse). Etter avsluttet behandling, alternativt etter evalueringsperiodens slutt, vurderte man uavhengig av hverandre resultatet av de aktuelle tiltak. Det var 92 vurderinger fra pasienter og 57 fra tannlegen. Pasienten vurderte i hvilken grad de objektive eller subjektive symptomene var blitt påvirket, og tannlegen vurderte eventuelle forandringer i det kliniske bildet. Basert på felles vurdering i 47 tilfeller, ble det gjort en beregning av i hvilken grad pasientenes og tannlegens svar stemte overens (Pearsons korrelasjonskoeffisient; (2)).

Resultat

I løpet av oppfølgingsperioden ble ca. 60 forskjellige forandringer eller tilstander behandlet (Tabell 2). Den vanligste var lichen fulgt av tungesvie, som ble registrert hos henholdsvis 37 % og 12 % av de henviste pasientene.

Av Tabell 3 fremgår hvordan symptomene ble opplevd av pasientene i begynnelsen av evalueringsperioden. Åpenbart syntes pasientene at symptomer fra tungen (traumatisk betinget eller symptomgivende lingua geografica) var relativt mest problematisk, og mer enn 50 % noterte over 50 på en 100 mm VAS-linje. Andelen pasienter med lichenforandringer som følte at deres sosiale funksjon ble påvirket synlig, syntes å være noe høyere (58 %) enn tilsvarende andel for pasienter med tungeproblem (43 %) (Tabell 4).

Hos de pasienter som ble henvist, hadde symptomene vart i over to år hos mer enn 60 %. Hos 13 % hadde de forekommet i mer enn fem år (Tabell 5). Av Tabell 6 og 7 fremgår at den «relative kliniske utbredelsen» var mindre uttalt enn «intensiteten».

Tabell 8 og 9 viser hvordan henholdsvis pasienter og tannlege opplevde resultatet av innsatte tiltak. Om behandlingsresultatet kan betegnes som vellykket dersom VAS-verdien overstiger 50 mm, angis dette av 73 % av pasientene og av 77 % av tannlegen. Tilsvarende resultat for lichenforandringene var 72 % respektive 69 %.

Figur 1 viser sammenhengen mellom pasientenes og tannlegens oppfatning av behandlingsresultatet (korrelationskoeffisient 0,601; P<0.01). Antallet pasienter som anslo høyere VAS-verdi enn tannlegen, var 17 og omvendt anslo tannlegen høyere VAS-verdi enn pasientene i 26 tilfeller.

Diskusjon

Oralmedisinsk virksomhet omfatter et bredt spekter av forandringer og sykdomstilstander (3, 4). Dette stiller store krav til tannlegens utdanning og kliniske erfaring. En økt interesse for å styrke kunnskapen innen området oral medisin avspeiler seg blant annet i kursdeltakelse og anvendelse av utdannings- og informasjonsmateriale slik som NTFs «Tannlegenes systematiske etterutdanning, TSE». En annen indikasjon på tannlegers og annet tannhelsepersonells interesse er blant annet deltakelse i et kartleggings- og kommunikasjonsprosjekt innen området oral medisin (5). Den foreliggende rapporten avspeiler muligens den økte interesse blant tannhelsepersonell, og også blant leger, for å kunne diagnostisere og finne rett behandling for sykdommen som først og fremst manifesterer seg i munnhulen utenfor tennene.

Den listen med diagnoser som vises i Tabell 2, inneholder en del forandringer som man knapt kan kalle for oralmedisinske tilstander (f.eks. irritasjonshyperplasier, mucocele), men tabellen reflekterer likevel virksomheten slik den er ved en type oralmedisinsk seksjon eller avdeling ved et svensk sykehus. Man kan også peke på patologiske tilstander som ikke forekommer på listen. Dette gjelder blant annet visse former av maligniteter (f.eks. leukemier) og strålingsrelaterte problemstillinger, som i Sverige vanligvis tas hånd om av sykehustannleger. Ved flere sykehus er oralmedisinerens oppgaver integrert med sykehustannlegens. Den aktuelle virksomheten kan altså i noen grad skille seg fra andre oralmedisinske enheter i Sverige. Det burde muligens likevel kunne reflektere det som forekommer ved en del oralkirurgiske klinikker i Norge.

I rapporten har lichen og delvis også tungeproblemer blitt tatt opp spesielt. Dette er gjort fordi disse tilstandene henvises oftere enn andre til klinikken i Halmstad, og de utgjør de mer problematiske tilstandene å behandle. Lichen ble registrert i alle former (6) mens tungesvie ble registrert som glossodyni/traumatisk kun om det forelå symptomer i kombinasjon med objektive kjennetegn som rødme på tungespissen eller tungeimpresjoner. I andre tilfeller med tilsvarende kun subjektive symptomer, ble det satt diagnose «burning mouth syndrome» (7). Blant tungeproblemene inkluderte man også symptomgivende lingua geografica.

Varierende grad av «bortfall» fremgår av tabellene. Dette henger sammen med at starten på evalueringen ble påbegynt en stund etter at diagnosen var stilt, og at symptomene først og fremst var bevisstgjort for de pasientene hvor aktiv behandling ble satt inn. Dessuten kom enkelte pasienter ikke tilbake til kontroll for en bedømmelse av tilstanden dersom oppfølging ikke var helt indisert, eller fordi oppfølgingen ble gjort av henvisende tannlege. Foreliggende rapport bygger på data som er hentet fra den normale kliniske håndteringen.

De fleste forandringer som er vist her, har åpenbart ikke kommet under adekvat behandling tidligere, tross langvarige og store symptomer. Dette kan henge sammen med at mange av disse forandringene og tilstandene krever spesialkompetanse for resultatgivende behandling, eller at henvisende tannlege ikke har bedømt det som interessant eller forsvarlig å henvise pasienten.

Etterhvert som de oralmedisinske problemene er blitt mer tydelige, har kompetansen i oral medisin på klinikken blitt styrket gjennom internutdannelse og rekruttering, som igjen kan ha medført en forbedret situasjon for pasienter med oralmedisinske problemer.

Det er verdt å merke seg at pasientenes og tannlegens bedømmelse av behandlingsresultatene overensstemmer i stor grad. Registrerte forskjeller kan ha flere forklaringer. For eksempel opplever pasienten vanligvis ingen «forbedring» dersom en ikke-symptomgivende lichenforandring eller leukoplaki er fjernet. Pasienten kan allikevel oppleve en påtagelig forbedring uten at dette behøver synes klinisk, muligens i sammenheng med en placeboeffekt eller en «omsorgseffekt» (8).

Det bør også understrekes at fellesbedømmelsen er gjort av pasienter og tannlege i et pasientmateriale med relativt stort bortfall. Det kan nevnes at bortfallet først og fremst kan forklares med at tiden for registeringer har vært utilstrekkelig, og at rutinene dermed ikke har vært tilpasset en strikt vitenskapelig evaluering med et høyt ambisjonsnivå. Resultatet anses likevel ikke å være påvirket i større grad gjennom systematiske feil, bias, men det har heller vært påvirket av tilfeldige faktorer.

Konklusjon

Spesielt å merke seg i rapporten er:

• 37 % av pasientene har hatt tydelige subjektive symptomer.

• Hos 37 % av pasientene har det påvirket deres sosiale liv.

• 41 % har hatt sine symptomer i to år eller mer, og 13 % har hatt dem i mer enn fem år.

• 73 % av pasientene har opplevd at deres symptomer er blitt mye bedre eller blitt helt borte etter behandling.

• Tannlegen har bedømt forandringens karakter til å være påtagelig bedre hos 77 % av pasientene.

• Pasientenes og tannlegens oppfatning av behandlingsresultatene stemte overens i stor grad.