– Alle tannleger må være forberedt på pasienter som misbruker stoff

Tallet på unge som sier at de har brukt amfetamin og kokain er firedoblet det siste tiåret. I Oslo oppgav omkring 27 prosent unge mellom 15 og 20 år i fjor at at de hadde prøvd cannabis. På landsbasis er tallet ca. 18 prosent. Bak disse tallene kan det ligge en betydelig underrapportering, og på årets landsmøte hevdet professor Per Løkken, Det odontologiske fakultet i Oslo, at en hver tannlege nå må være forberedt på å konfronteres med pasienter med mer eller mindre alvorlig medikamentmisbruk.

Det er vel kjent også blant tannleger at sprøytenarkomane har økt prevalens av virus-hepatitt og hiv. Men denne gruppen har også økt prevalens av endokarditt og klaffeskader, og gule stafylokokker skal heller ikke være uvanlig.

– Derfor bør tannlegen før behandling henvise slike pasienter til lege for undersøkelse og vurdering av eventuell antibiotikaprofylakse, sa Løkken.

Også dentale problemer viser økt prevalens ved stoffmisbruk. Munntørrhet, manglende munnhygiene og karies forekommer ofte.

– Karies viser seg ikke sjelden ved bukkale lesjoner som både er større og mørkere enn vanlig, men som synes mindre smertefulle enn man kunne vente. Likevel bør tannlegen være oppmerksom på at stygge tenner kan være et bra pressmiddel for pasienten for å få resept på smertestillende, sa Løkken.

Avansert behandling av periodontal sykdom er ofte kontraindisert: Dårlig munnhygiene vil ofte gjøre slik behandling mislykket. Ved bruk av ecstacy kan slitasje på molarer og premolarer være påtakelig.

Et spesielt problem kan dukke opp i forbindelse med bruk av metadon eller lignende ved avvenning:

– I engelsk litteratur rapporteres det om at mange som begynner med slik behandling klager over at deres tenner "go rotten". Smerter som før ble modifisert av heroin vil etterhvert bli mer følbare. Dessuten består metadonpreparatet av 21 % solbærsirup for å hindre at det injiseres, opplyste Løkken.

Stoffmisbrukere viser mer angst for tannbehandling og lavere smerteterskel enn andre. En kompliserende faktor er dessuten forhøyet toleranse for sedativa og lokalanestetika. Dette kan gjøre det nødvendig med høyere dosereringer enn vanlig, noe som igjen øker faren for bivirkninger og komplikasjoner. Stoffer som stimulerer sentralnervesystemet, slik som amfetamin, ecstasy og kokain, har økt risiko for farlige komplikasjoner, spesielt ved adrenalinholdig lokalanestesi.

Løkken advarte mot bruk av farmaka med misbrukspotensiale. Dessverre har alternative stoffer som Propranolol, Klonidin og Hydrokszin dårlig dokumentert virkning i denne sammenheng.

Hvis ikke-opioïder ikke blir godtatt som analgetikum, er dette noe som bør skjerpe tannlegens aktsomhet. Tannlegene må være forberedt på å bli oppsøkt av misbrukere som vil ha vanedannende analgetika

Når det gjelder medikamentell smertekontroll anbefalte Løkken bruk av NSAIDS, men uten tilsetninger som i preparater av typen Pinex Forte eller Paralgin Forte. Lokalanestetika som har lang virkning, kanskje administrert intraossøst, kan være verd å prøve:

– Dette er en gammel teknikk som har fått sin renessanse, og det er i dag ganske mange tannleger i USA som utelukkende baserer seg på dette, sa han.

I dette fikk Løkken støtte av tannlege Ole Jørgen Bakstad, som har fartstid som tannlege ved bl.a. Ullersmo landsfengsel. Han bruker intraossøs anestesi og fortalte at dette har både gitt ham selv og pasientene en bedre hverdag. Mandibularisanestesi slo ofte dårlig til.

Hans kliniske erfaringer med stoffmisbrukere dreide seg om problemer med timeavtaler, stort behandlingsbehov, bukkal karies ofte i underkjevens hjørnetann- og premolarområder, brunere karies enn vanlig, munntørrhet, skummende saliva, rød og hissig gingiva og erosjoner. Hygiene – både den orale og generelle – var ofte fraværende.

Bakstad pekte ikke bare på problemene det kunne by på å gi tannbehandling til klientellet på Ullersmo:

– Det var en positiv og grei pasientgruppe. Men jeg lærte meg en del om "gjøre/ikke gjøre" i behandlingen av stoffmisbrukere eller pasienter under avvenning, sa han.

Det aller viktigste er kontakt med pasientens lege på forhånd for å få oversikt over pasientens helsetilstand og medikamentbruk. Videre må man avtale med lege og pasient hvem som skal skrive ut resepter på analgetika. Simulering av smerter for å få medikamenter er ikke uvanlig, og noen pasienter vil kunne vurdere en smertestillende tablett som mer verdifull enn en tann. Det er ofte uvanlig store problemer med ettersmerter som det ikke er mulig å finne grunn til. Det er alltid aktuelt med forskrivning for denne gruppen pasienter. Mer prosaisk er at tannlegen bør avklare det økonomiske før behandling. Er det akutt behandling opplever tannlegen ofte å ikke få betaling for arbeidet.

– Pasientene oppgir ofte odontofobi for å få premedikasjon, men jeg vil ikke anbefale premedikasjon. For det første kan det være uklart hva pasienten har tatt fra før. Dessuten er de aktuelle medikamentene lett omsettelige i stoffmiljøet. Det eneste gangbare er etter min mening lystgass, men det bør her ikke brukes i kombinasjon med andre sedasjonsmidler, sa Bakstad.

Narkose kan brukes, men stoffmisbrukere har ofte atypiske reaksjoner. Mens medikamenttoleransen kan være betydelig økt, er respirasjonssenterets toleranse uendret. Ved intravenøs anestesi betyr dette at pasienten kan slutte å puste, men fortsatt føle smerte.

– Det blir en vanskelig pasient å håndtere for anestesipersonalet og de legene jeg har samarbeidet med på Sentralsykehuset i Akershus, har satt som regel at pasienten skal puste selv, sa Bakstad.

– Det er ingen grunn til å la seg lokke til å bruke "Forte"-preparater. 1g Paracet i kombinasjon med 800 mg Ibux fire ganger daglig virker godt nok, mente han.

Før injeksjon av lokalanestetika bør tannlegen kontrollere pasientens pupiller. Ved normal pupillereaksjon kan du injisere hvis det ikke foreligger noen annen kontraindikasjon. Små, lysømfintlige pupiller kan tyde på heroinpåvirkning, mens store pupiller kan tyde på et sentralstimulerende stoff. Da er det viktig ikke å bruke anestetika med adrenalin.
Hvilke misbrukte narkotika og medikamenter er det mest sannsynlig at du vil kunne møte i din praksis?

Overlege Henning Mørland ved Statens rettstoksikologiske institutt viste en oversikt fra Kripos over beslag av narkotika i fjor.

Cannabis står for klart den største delen, med i underkant av 45 prosent, deretter følger gruppene benzodiazepiner/ barbiturater og amfetamin med omkring 16 prosent hver og på fjerdeplass heroin med vel 12 prosent.

Henning A Nilsen