Viktige forskningsresultater – men fortsatt store utfordringer

Behandlingen av leppe- kjeve- gane- spalte i Europa er inne i en sterk omveltning, og professor Gunvor Semb har deltatt i denne utviklingen siden midten av 70-tallet. Hun har også vært engasjert i flere europeiske forskningsprosjekter som har bidratt til de pågående endringene.

– I videreutdanningen i kjeveortopedi lærer vi mye om hvordan ansiktet vokser. Det som viser seg med pasienter som har spalte gjennom hele leppen, overkjeven og ganen, er at de vokser annerledes enn de som ikke har spalte. Dette skyldes blant annet at de kirurgiske inngrepene fra de første leveårene danner arrvev som holder igjen overkjeven. Det fører til at underkjeven blir mer fremtredende i form av underbitt, forklarer Semb.

– I samarbeid med de andre teammedlemmene er derfor vi reguleringstannleger veldig opptatt av å finne den mest skånsomme kirurgien, og at de som opererer spalter opparbeider mest mulig spisskompetanse. Slik er det både i Norge, Danmark, Finland og til dels i Sverige. Men selv om det er i ferd med å skje store endringer i noen deler av Europa, blir barn med spalter fortsatt stort sett behandlet på nærmeste sykehus. Man mangler det teamkonseptet av spesialister vi har i Norden, sier Semb.

Kritisk søkelys på praksis
Semb begynte i spalteteamet i Oslo som holder til ved Rikshospitalet og på Bredtvet kompetansesenter, i 1974. Den gangen var det heller lite kontakt med andre spalteteam, og man jobbet mer isolert i forhold til internasjonale kolleger. Med jevne mellomrom dro man på kongresser, hvor de enkelte deltakerne la fram sine beste kasus. Men etter hvert ble man klar over at denne formidlingen ikke viste det riktige bildet. Noe måtte gjøres!

– Vi tok derfor initiativ til å danne Eurocleft-gruppen, hvor vi til å begynne med jobbet mye med metodene slik at vi kunne få en mer objektiv evaluering av pasientene våre.

I denne første europeiske studien, som startet i 1986, deltok seks spaltesentra: Amsterdam, København, London, Man-chester, Oslo og Stockholm. En av de mest dramatiske konsekvensene fikk Eurocleft-studien for Storbritannia, som deltok med team fra London og Manchester. I disse teamene, hvor primærkirurgien var blitt utført av kirurger som ikke var spesialister på området, var behandlingsresultatet når det gjaldt ansiktsvekst, meget dårlig. Det viste seg at 48 prosent av pasientene hadde så stor veksthemming at en kirurgisk fremflytting av overkjeven var nødvendig for å oppnå akseptabelt bitt og akseptabel ansiktsprofil. I Oslo-gruppen trengte bare seks prosent av pasientene tilsvarende kjevekirurgi, foreller Semb.

– Hvorfor var resultatet så dårlig i Storbritannia?

– Den viktigste årsaken til at teamene fra Manchester og London gjorde det så svakt, var at de hadde for dårlig spisskompetanse. Kirurgene opererte i gjennomsnitt bare fem pasienter i året, og det er altfor lite. Ser vi på motsatt side, på de teamene som kom best ut – København og Oslo – finner vi at de praktiserte en sentralisert behandling. Det var erfarne kirurger, erfarne kjeveortopeder og erfarne logopeder. Det var også interessant å merke seg at totalt sett var behandlingen av de britiske pasientene mer omfattende. Man gjorde flere operasjoner per pasient og den kjeveortopediske behandlingen varte i gjennomsnitt fire år lengre! Det er ikke vanskelig å tenke seg hvilken ekstra belastning denne kompliserte, langvarige behandlingen var for barna og foreldrene.

En annen konklusjon var at det viktigste ikke var detaljer i behandlingen. I København og Oslo brukte man ulike operasjonsmetoder og tidspunktet for inngrepene var forskjellig, men resultatene var like gode. – Det synes som om det avgjørende for gode resultater var selve organiseringen av arbeidet. Det er viktig at teamet består av personer med spisskompetanse og med spalter som hovedbeskjeftigelse, sier Semb.

– I Storbritannia var man selvsagt forskrekket over de dårlige resultatene. Som en oppfølging av denne undersøkelsen foretok man derfor en tilsvarende nasjonal undersøkelse i Storbritannia som hadde 57 spalteteam. Denne studien avdekket at det ikke bare var teamene i London og Manchester som gjorde det dårlig, men nivået lå jevnt over ganske lavt. Denne prosessen har nærmest utløst "krig" mellom de ulike miljøene, men nå har gemyttene roet seg, og resultatet er at man sitter igjen med ti større team på landsbasis, forteller Semb. Men fortsatt praktiserer mange land i Europa en fullstendig desentralisering, for eksempel Tyskland og Frankrike. Dette burde det absolutt gjøres noe med.

Felles retningslinjer
Eurocleft-gruppen ble basis for et nytt 4-årig prosjekt finansiert av EU, "Eurocleft Biomed II Prosjektet", som involverte alle land i Europa.

– Her har vi blant annet arbeidet med å kartlegge team i Europa, og laget en bok hvor vi beskriver sammensetningen av teamene, behandlingsprotokollen, og hvilke forskningsinteresser teamene har. I alt 29 land har deltatt i prosjektet, og boken inneholder en oversikt over 201 europeiske team. Blant disse teamene registrerte vi 194 ulike kirurgiske behandlingsprotokoller! Det er altså ingen enighet om hvordan kirurgien best skal gjennomføres, og forskningen på området har hittil vært for dårlig.
– En annen målsetning med prosjektet var å forsøke å oppnå konsensus om en minimum standard for spaltebehandlingen i Europa. Representanter fra hvert land har jobbet intenst sammen og blitt enige om hvilken behandling og omsorg et barn med spalte, om det nå er født i Romania eller i Storbritannia, skal ha krav på å få. Disse retningslinjene, både for team og helsemyndigheter, er allerede blitt tatt i bruk i flere land i Europa for å forbedre behandlingen. Norge fyller allerede alle krav, sier Semb.

Nye internasjonale forskningsprosjekter
Disse internasjonale samarbeidsprosjektene har ført til at det har utviklet seg en følelse av vennskap, åpenhet og tillit mellom de nordiske og britiske fagfolkene på området, forteller Semb. – Men selv om de nordiske teamene relativt sett oppnår gode resultater når det gjelder ansiktsvekst og tale, er det ingen grunn til å synke hen i selvtilfredshet. Det er fremdeles lang vei frem til den dagen da våre pasienter ikke på noen måte er preget av den opprinnelige spaltemisdannelsen.

Den største utfordringen er å finne ut av hvilke faktorer som er viktigst når det gjelder å oppnå de beste resultatene etter den kirurgiske spaltelukningen. Er det operasjonsteknikken, tidspunktet for inngrepene, hvilken del av spalten man lukker først eller er det dyktigheten hos den enkelte kirurg som har størst betydning? For å kontrollere for den kirurgiske dyktigheten og komme frem til pålitelig kunnskap om dette, måtte man gjennomføre en randomisert kontrollert studie hvor en og samme kirurg tester forskjellige metoder. Denne forskningsmetoden har med stor fremgang blitt brukt i andre områder av medisinen, for eksempel i studier av behandlingsalternativer for leukemi hos barn.

– Vi er ganske stolte over at spesialister i 10 spalteteam i Nord-Europa er blitt enige om å starte en av verdens første randomiserte studier av primærkirurgi hos barn med enkeltsidig totalspalte. Jeg har gleden av å være koordinator for prosjektet, sier Semb.

Teamene som deltar er: Aarhus, Belfast, Bergen, Göteborg, Helsinki, København, Linkøping, Manchester, Oslo og Stockholm. Deltagerne har møttes ved flere anledninger, og det var lange, tøffe og lærerike diskusjoner før man kom frem til den endelige protokollen. Kirurgene har også brukt mye tid sammen på operasjonssalen for å være sikkre på at de opererer på samme måte. Alle operasjonsmetodene er velkjente og velprøvde, og det er derfor ikke snakk om noen eksperimentell behandling. Alle sentra har fått etisk godkjennelse av prosjektet. Foreldrene får prosjektet forklart muntlig og skriftlig. De får all den tid de trenger til å bestemme seg for om de vil la barnet sitt være med i studien. Så langt er det tilsammen 168 pasienter som deltar i studien. Bare ni foreldrepar har takket nei til å være med. Bedømmingen av resultatene skal gjøres av et "blindet" panel. På denne måten unngår man at mange av de feilkilder som har preget tidligere forskning, sniker seg inn og forkludrer resultatet.

– Dersom vi klarer å gjennomføre studien så nøyaktig som den er planlagt, kan vi være sikre på at de konklusjonene vi kommer frem til, er pålitelige. Dermed kan vi kan anvende vår nye viten for fremtidige barn med spalte, sier Semb.

De genetiske aspektene
Det genetiske aspektet vil bli langt mer dominerende i de kommende årene, mener Semb. Det knytter seg særlig forventinger til om det er mulig å identifisere de gener og miljøfaktorer som kan forårsake spaltedannelse.

– Vi vet at det er en multifaktoriell årsak, både arv og miljø, til at spalten som vi alle har inntil femte fosteruke, hos noen ikke lukkes. Foreldre som får barn med spalte, må være disponert for å få det, men samtidig må det være noen miljøfaktorer til stede som er med på å hindre at spalten lukkes. Foreldre som har fått barn med spalte etter 1996, er blitt invitert til et nasjonalt prosjekt (SAM-prosjektet) som tar sikte på å avdekke mulige årsaker til leppe- kjeve- gane-spalte. Prosjektet er et samarbeid mellom de Plastikkirurgiske avdelingene ved Rikshospitalet og Haukeland sykehus og Medisinsk fødselsregister. Ernæringsinstituttet og Pediatrisk forskningsinstitutt ved Universitetet i Oslo deltar også. Det innhentes både besvarte spørreskjema og blodprøver fra deltakerne. Ved begynnelsen av august 2000 har prosjektet rekruttert 460 pasientfamilier og 571 kontrollfamilier, en oppslutning på henholdsvis 92 % og 83 %, sier Semb.

Eurocleft-gruppen har i samarbeid med et team av genetikere nylig blitt tildelt nye EU-midler for å fortsette testing av ulike kirurgiske metoder, og for å delta i arbeidet med å identifisere gener og miljøfaktorer som kan spille en rolle ved spaltemisdannelsen. Dette nye prosjektet er kalt "Eurocran" fordi andre kraniofaciale misdannelser også vil bli inkludert.

Forebygging av spalter
Et annet ambisiøst prosjekt i fremtiden vil være å forsøke å forebygge spalter. I det siste har det særlig vært stor interesse for B-vitaminet, folat, som i en rapport reduserte forekomsten av spaltemisdannelser, men dette er ikke fastslått med sikkerhet. – For å gjennomføre forebyggende undersøkelser trengs det internasjonalt samarbeid i stor skala, fordi størrelsen på materialet må være så stort at ikke noe enkelt land kan gjennomføre studien alene. Verdens Helseorganisasjon har engasjert seg i dette arbeidet og finansierer et to-årsprosjekt for å planlegge undersøkelsen. Eurocran-gruppen vil samarbeide med Verdens Helseorganisasjon i dette globale initiativet, sier Semb. – Kanskje kommer gjennombruddet når det gjelder bedring i de kirurgiske behandlingsresultatene fra biologene? Det jobbes intenst med å finne ut hvordan man oppnår arrfri sårtilheling. Mange mener at man i løpet av en fem-seks år vil ha kommet langt på dette området.

– Det har vært fantastisk å oppleve hvordan det i løpet av de siste tiår har blitt mye større åpenhet og kontakt mellom spalteteamene. Hvor det tidligere var skepsis og konkurranse, har stimulerende samarbeid utviklet seg. Dette er den eneste måten vi kan forbedre behandlingsmetodene våre på. Fremtidens barn med spalte fortjener bare det aller beste, sier professor Gunvor Semb.

Odd Letnes