Medikamentbivirkning og trygden: Hva er betydelig grad av gingival hyperplasi?
Øystein Fardal
Medikamentbivirkning og trygden: Hva er betydelig grad av gingival hyperplasi?
En rekke medikamenter (fenytoin, kalsiumantagonister og immunsuppresiva) kan gi gingival hyperplasi. Økningen i gingival masse skyldes en hyperplasi av de gingivale fibrene. De nevnte medikamentene interfererer med passasjen av Na+ og Ca++ over cellemembranen. Sannsynligvis har de en felles virkningsmekanisme med effekt på fibroblastene. Det finnes flere teorier om årsakssammenhengene, men det er enighet om at tilstedeværelse av plakk er nødvendig for at gingival hyperplasi skal utvikles (1–4).
Når det gjelder kalsiumantagonister, beskriver de fleste rapportene gingivale forandringer ved bruk av nifedipin (f.eks. Adalat), muligens pga. at dette medikamentet er mest brukt, men også verapramil (f.eks. Isoptin) og diltiazem (f.eks. Cardizem) er rapportert å gi denne bivirkningen.
Rikstrygdeverket har anerkjent denne bivirkningen og yter refusjon til pasient ifølge takst 1104/1105, Kapittel IV (5).
Kasus beskrivelse
En 44 år gammel mann ble i 1996 henvist av egen
tannlege til spesialist i periodonti for behandling av
gingival hyperplasi. Tilstanden hadde oppstått etter en
alvorlig og lengre episode med medikamentell behandling av
essensiell hypertensjon ved bruk av Adalat, som er en
kalsiumantagonist. Egen tannlege hadde forsøkt å holde
hyperplasiene i sjakk med intensiv hygienekontroll og
scaling, men til liten nytte.
Pasienten ble undersøkt hos spesialist i periodonti i august 1996, og det ble konstatert markert marginal inflammasjon med betydelig hyperplasi. Det ble tatt bilder av fronttennene (Fig. 1). Fotografiene gav muligens ikke et korrekt bilde av tilstanden, idet hyperplasiene var karakterisert ved laterale ekstensjoner, som ikke vises så godt på slike bilder som nodulære ekstensjoner. Det ble tatt kontakt med behandlende lege med forespørsel om å seponere Adalat og erstatte det med andre typer blodtrykksmidler enn kalsiumantagonist. Egen lege og spesialist ved sykehus forsøkte flere antihypertensiva, men det viste seg at Adalat var det mest effektive medikament for denne pasienten.
Periodontibehandlingen ble utført over hele 14 seanser fra august 1996 til oktober 1997. De kirurgiske inngrepene var karakterisert ved dårlig tilheling på grunn av betydelig residiv av hyperplasiene. Dette gjorde det nødvendig med flere inngrep i samme områder for å kontrollere hyperplasien.
Forholdet til trygden
Det ble søkt om full trygderefusjon av
periodontibehandling med begrunnelse i hyperplasien.
Søknaden ble avslått av det lokale trygdekontoret fordi man
mente at kravet om betydelig hyperplasi ikke var
oppfylt.
Avslaget ble anket til fylkestrygdekontoret som innhentet uttalelse fra Det odontologiske fakultet, avdeling for periodonti ved Universitetet i Bergen. Trygdekontoret bedømmer det som rimelig at hyperplasiene skyldes medikamentbruken, men at det ikke kan bedømmes om reaksjonene er betydelige eller ikke på grunnlag av det foreliggende materiale, inkludert fotografier. Vedtaket om avslag ble derfor opprettholdt.
Saken ble anket til trygderetten. Retten kom til et annet resultat enn fylkestrygdekontoret. Retten la til grunn Folketrygdloven som trådte i kraft 1. mai 1997 med samhørende forskrifter og praksis. I kjennelsen heter det blant annet: "Retten legger til grunn at pasienten har gingivale hyperplasier. Pasienten har en markert tannkjøtthevelse av nokså utstrakt grad både i over- og underkjeve. Han har også betydelige blødninger. Pasientens hyperplasier skyldes medikamentbruk mot høyt blodtrykk, og har krevd og vil kreve vedvarende bortskjæring av utvoksende tannkjøtt. Etter rettens syn er pasientens gingivale hyperplasier av en slik art og grad at utgiftene til tannlegebehandling må bli å dekke. Anken har etter dette ført frem, og det påankede vedtak blir å omgjøre. Kjennelsen er enstemmig."
Kommentar
Ifølge lov om tannleger er behandlende tannlege
pålagt å sørge for at pasient mottar de
trygderefusjoner/stønader som de har rett på. Dette stiller
krav til dokumentasjon av kasus før behandlinger begynner
f.eks. i form av foto, modeller og grundig medisinsk
anamnese. I dette tilfellet var det også nødvendig å
kontakte behandlende lege for om mulig å forandre typen
antihypertensiva.
Kravet om at gingival hyperplasi skal være "betydelig" kan være problematisk å vurdere for behandlende tannlege. Når det i dette tilfellet var dissens mellom behandlende tannlege og rådgivende tannlege(r), synes det å være betryggende for pasientens rettigheter at trygderetten avgjør saken. Særlig på grunn av at det ikke er odontologer, men jurist og lege som avgjør tolkningen av loven i siste instans.
Referanser
Penarrocha-Diago M, Bagan-Sebastian JV, Vera-Sempere F. Diphenylhydantoin-induced gingival overgrowth in man: a clinico-pathological study. J Periodontol 1990: 61: 571–4.
Seymour RA. Calsium channel blockers and gingival overgrowth. Br Dent J 1991: 170: 376–9.
Seymour RA, Heasman PA. Drugs and the periodontium. J Clin Periodontol 1988: 15: 1–16.
Rees TD. Drugs and oral disorders. Periodontology 1998: 18: 21–32.
Rikstrygdeverket: Takst 1104\1105, Kapittel IV: Takster for betinget pliktmessige ytelser. Paragraf 4, tredje ledd. I kraft fra 1. mai 1997. Oslo: Rikstrygdeverket.
Adresse: Feyersgate 12, 4370 Egersund
Nøkkelord: Bivirkning; Kasuistikk; Legemiddel; Periodonti; Trygd