logo: tannlegetidene

Thank you! Your submission has been received!

Oops! Something went wrong while submitting the form :(

Hjem / Utgaver / 2019 / 12 / Norske tannlegers legemiddelforskrivning
Henning Lygre, Joachim A. J. Bjønnes og Reidun L. S. Kjome

Norske tannlegers legemiddelforskrivning

1098-1104

Artikkelen beskriver norske tannlegers forskrivning, på rekvirent-, pasient- og legemiddelnivå, basert på rådata fra Reseptregisteret. Rådata ble levert i en fil med reseptregisterdata og en profesjonsfil. Reseptregisterfilen inkluderte den totale mengde utleverte legemidler fra norske apotek forskrevet av norske tannleger i 2015. I 2015 var det totalt 5029 tannleger med gyldig ID-nummer i Norge som forskrev legemidler. Av disse var 50,4 % kvinner. Det ble totalt skrevet ut reseptbelagte legemidler til ca. 200 000 pasienter i norske tannlegepraksiser. Disse pasientene fikk utlevert 335 723 legemidler. I snitt skrev norske tannleger ut 38 resepter i 2015. Mannlige tannleger forskriver et høyere antall resepter (46), sammenlignet med kvinnelige tannleger (32). Antibiotika og analgetika dominerer forskrivningen fra tannleger, men 270 forskjellige ATC-koder ble anvendt. Noen tannleger forskriver legemidler ut i større kvanta enn tillatt etter «Forskriften» og noen tannleger forskriver legemidler som ikke synes å ha en klar odontologisk anvendelse.

Hovedbudskap

  • Tannlegers totale forskrivning av legemidler presenteres

  • Artikkelen baserer seg på data fra Reseptregisteret

  • De aller fleste forskrivninger er innenfor regelverket

Forskrivning av legemidler er en del av den terapi som tannleger utøver i sin kliniske praksis. Det innebærer at tannleger må ha gode kunnskaper i farmakologi, slik at man vet hvordan legemidler virker, men også tar hensyn til bivirkninger og interaksjoner. Tannleger skriver oftest ut legemidler i forbindelse med akutte tilstander. Antibiotika og analgetika dominerer ved tannlegers forskrivning. I 2013 var fenoksymetylpenicillin, ibuprofen, samt kodein i kombinasjon med paracetamol de legemidlene som ble hyppigst skrevet ut av norske tannleger (1). Tannlegers forskrivningsrett er regulert av «Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek», § 2–2. Ifølge «Forskriften» har tannleger rett til å rekvirere legemidler som er «nødvendige for utøvelse av tannlegevirksomheten» og mer spesifikt «nødvendige legemidler i forbindelse med tannbehandling og forebygging og behandling av sykdom i munnhule eller tilgrensende vev» (2). Videre angir paragrafen en spesifikk oversikt over hvilke typer og mengder av A og B-preparater som kan rekvireres (se faktaboks). Forskrift om legemidler fra apotek regulerer rekvisisjon dvs. forskrivning av legemiddel på resept, men ikke selve bruken av legemidlene. Bruken gjelder utøvelsen av odontologisk behandling (3). Apotekfarmasøyter er ansvarlige for å kontrollere at forskrivninger er i henhold med lovverket. De har rett til å nekte utlevering dersom de mener at forskrivningen ikke kan sies å være nødvendig i forbindelse med tannbehandling eller behandling av sykdom i munnhule eller tilgrensende vev.

Reseptregisteret inneholder opplysninger om alle legemidler som er utlevert etter resept på apotek fra og med 2004. Mens det er gjort flere studier på legers forskrivning (4–6) har vi svært begrenset kunnskap om tannlegers forskrivningsmønstre. I de få publikasjoner som finnes fokuseres kun på enkelte terapiområder, eksempelvis antibiotika (7–10). Hensikten med denne artikkelen er å beskrive norske tannlegers forskrivning, på rekvirent-, pasient- og legemiddelnivå, basert på data fra Reseptregisteret.

Materiale og metode

Rådata på alle legemidler utlevert fra norske apotek, forskrevet av tannleger i perioden 2004–2015, ble bestilt og utlevert fra Reseptregisteret i forbindelse med en masteroppgave i farmasi ved UiB. I denne artikkelen vil vi kun beskrive data fra 2015. Rådata ble overlevert fra Reseptregisteret i form av to separate filer; én fil med reseptregisterdata og én profesjonsfil. Registerdatafilen inneholdt alle utleveringer av legemidler i norske apotek, fra resepter, registrert med tannleger som forskriver i perioden. Dette inkluderte blant annet data på utleveringsfylke og -dato, rekvirents og pasients løpenummer, fødselsår og kjønn, og forskrevet legemiddel (ATC-kode), mengde, og styrke. Profesjonsfilen beskrev profesjonen til de ulike rekvirentene. Denne ble brukt til å finne ut om rekvirentene hadde flere profesjoner i tillegg til tannlege. Alle tannleger som hadde dobbeltprofesjon, f.eks. tannlege og lege, eller tannlege og veterinær, ble ekskludert. I tillegg utelukket vi alle forskrivere uten gyldig HPR-nummer, og uten fødselsår. Pasienter som ikke var registrert med et gyldig personnummer under ekspedering av resept, ble ekskludert.

Statistikk

Data ble analysert i IBM® SPSS® statistics, versjon 24. Figurer ble generert i Microsoft Excel 2016, versjon 16.0 (32 bit). Det ble hovedsakelig brukt enkel deskriptiv statistikk: funn oppgis i antall og prosenter. Antall forskrivninger per rekvirent oppgis som median og 10 og 90 persentiler.

Resultater

Forskrivere

I 2015 var det totalt 5 029 tannleger med gyldig ID-nummer i Norge som forskrev legemidler. Kvinner utgjorde 50,4 %. Laveste alder for rekvirent var 24 år og høyeste 85 år. Median antall reseptutleveringer per tannlege var 38 (4–141). Mannlige tannleger forskrev flere legemidler enn kvinnelige med median antall 46 (12–167), versus median 32 (4, 116). Det høyeste antall resepter skrevet ut av én tannlege i 2015 var 2882.

Pasienter

I 2015 hentet 193 114 personer ut reseptpliktige legemidler forskrevet av tannleger. Dette tilsvarte 9,3 % av alle resepter som ble skrevet ut til norske hjemmeboende pasienter dette året. Kvinnelige pasienter utgjorde 54,0 %. Gjennomsnittsalderen for alle pasienter var 48,4 år og høyeste alder var 103 år. Pasientene hentet gjennomsnittlig ut 1,74 resepter fra tannleger. Det ble ikke registrert forskjell mellom fylker (dvs. det som var registrert som pasientens bostedsfylke ved utleveringstidspunktet) vedrørende median uttak fra resepter forskrevet av tannlege per pasient. Det høyeste antall reseptpliktige legemidler forskrevet av tannlege og hentet ut av en pasient var 117.

Tabell 1. Antall legemidler forskrevet av tannlege fordelt på anatomisk hovedgruppe

Anatomisk hovedgruppe

Antall forskrivninger

Prosent av totalt forskrevet

A. Fordøyelsesorganer og stoffskifte

44 115

13,140

B. Blod og bloddannende organer

144

0,043

C. Hjerte og kretsløp

48

0,014

D. Dermatologiske midler

1678

0,500

G. Urogenitalsystem og kjønnshormoner

60

0,018

H. Hormoner til systemisk bruk, ekskl. kjønnshormoner og insulin

429

0,128

J. Antiinfektiver til systemisk bruk

158 350

47,167

M. Muskler og skjelett

57 472

17,119

N. Nervesystemet

58 940

17,556

P. Antiparasitære midler, insekticider og insektmidler

12 801

3,813

Q. Legemidler til dyr

6

0,002

R. Respirasjonsorganer

1461

0,435

S. Sanseorganer

209

0,062

V. Varia

10

0,003

Total

335 723

100,000

Legemidler

I 2015 ble 335 723 legemidler skrevet ut på resept fra tannleger i Norge. Dette tilsvarer ca. 65 resepter per 1000 personer (65/1000). Av disse var 93,6 % normalresepter til pasienter, mens 5 % var resepter til bruk i egen praksis. De resterende 2,5 % manglet kategori. Mannlige tannleger forskrev 59,7 % av legemidlene.

Totalt skrev tannleger resepter på 270 ulike ATC-koder. Tabell 1 viser antall resepter fordelt på ATC nivå 1 (anatomisk hovedgruppe). Antibakterielle midler (gruppe J) sammen med antiparasittære midler (gruppe P) utgjorde 50,2 % av legemidler forskrevet av tannleger, tilsvarende 32 forskrevne legemidler per 1000 personer (32/1000). Legemidler i gruppe J utgjorde 45,8 % av kvinnelige tannlegers forskrivning og 48,1 % av mannlige tannlegers forskrivning. I 2015 var det totalt 1 238 021 forskjellige brukere av legemidler i ATC-gruppe J (Antiinfektiver til systemisk bruk), i Norge. Av disse fikk 10,4 % utlevert legemiddel fra tannleger. Fenoksymetylpenicillin var det virkestoffet som ble utlevert hyppigst (figur 1). Totalt var det 416 549 brukere av fenoksymetylpenicillin i Norge og av disse fikk 23,1 % legemiddelet skrevet ut av tannlege.

Figur 1. De fem legemidler som oftest ble forskrevet av tannleger i 2015 og andel de utgjør av total forskrivning.

Av øvrige legemidler i utleveringsgruppe C dominerer ibuprofen og natriumfluorid (figur 1). Imidlertid forskrev tannleger et bredt spekter av legemidler, for eksempel metronidazol (12 800 forskrivninger), diklofenak (3 061 forskrivninger), prednisolon (368 forskrivninger), kloramfenikol øyesalve (167 forskrivninger), acetyl salisylsyre (albyl-E) (46 forskrivninger), metoprolol (β-blokker, 25 forskrivninger), terazosinhydroklorid (middel mot benign prostatahyperplasi, 26 forskrivninger), totalt 60 forskrivninger fra gruppe G (urogenital og kjønnshormoner), vareniklin (middel mot nikotinavhengighet, 17 forskrivninger), botulismetoksin(17 forskrivninger) og tadalafil (middel mot erektil dysfunksjon, én forskrivning).

Utleveringsgruppe F (dvs. reseptfrie legemidler) utgjorde 1 % av totalt utskrevne legemidler fra tannleger i 2015. Virkestoffene ibuprofen, paracetamol og klorheksidin dominerer i denne gruppen.

Forskriving av legemidler i gruppe A og B

Legemidler i gruppe A utgjorde 0,04 % av det totale antall legemidler forskrevet av tannleger. Forskrivningene fordelte seg på 10 forskjellige virkestoffer. De fem mest forskrevne legemidler fra reseptgruppe A var oksykodon, flunitrazepam, morfin, ketobemidon og buprenorfin. Total ble det skrevet ut 130 legemidler i gruppe A.

Figur 2. Legemidler forskrevet i gruppe B etter terapiområde og andel av total forskrivning i gruppe B.

I utleveringsgruppe B ble det utlevert 56 136 legemidler forskrevet av tannleger, fordelt på 10 forskjellige virkestoffer og tilsvarende 16,7 % av legemidlene forskrevet av tannleger. Kodein i kombinasjon utgjorde 91,6 % av disse legemidlene (figur 2). En av 10 (10,8 %) brukere av kombinasjonspreparater av kodein og paracetamol i Norge fikk dette forskrevet av tannleger. Tramadol, et opioid i utleveringsgruppe B, ble utlevert 1 383 ganger. Tabell 2 viser antall utleveringer av ulike pakningsstørrelser for gruppe N02A, N05B, N05C og R05D.

Tabell 2. Antall ulike pakningsstørrelser forskrevet for legemidler i gruppe B. Pakningsstørrelser større enn tillatt mengde er markert i rødt

ATC gruppe

Pakningsstørrelse

Antall forskrivninger

Prosent

N02A*

10,00

21 708

42,1

20,00

28 565

55,4

50,00

622

1,2

100,00

640

1,2

Total

51 535

100,0

N05B

10,00

23

1,3

20,00

322

18,0

25,00

1071

59,8

49,00

11

0,6

50,00

66

3,7

100,00

293

16,4

Missing

6

0,3

Total

1792

100,0

N05C

10,00

194

40,4

20,00

17

3,5

28,00

1

0,2

30,00

157

32,7

50,00

11

2,3

100,00

95

19,8

118,00

1

0,2

Missing

4

0,8

Total

480

100,0

R05D

125,00

542

66,1

300,00

278

33,9

Total

820

100,0

* Denne gruppen innbefatter både morfinpreparater (begrensning på 20 stk) og kodeinholdige analgetika (ikke noen antallsbegrensning). Her inngår også preparater som inneholder tramadol, som tannleger strengt tatt ikke har lov å forskrive.

Diskusjon

Dette er den første studien i Norge, og etter vår kjennskap også internasjonalt, som presenterer en totaloversikt over tannlegers forskrivning av legemidler basert på registerdata. Av Norges ca. 5 000 tannleger i 2015 er ca. halvparten kvinner (50,4 %). I underkant av 200 000 pasienter hentet totalt ut 335 723 legemidler skrevet ut av tannleger. Norske tannleger skriver hovedsakelig ut antibiotika (50,2 %) og analgetika. Mannlige tannleger skrev gjennomsnittlig ut 46 resepter og kvinner 32. Flesteparten av forskrivningene virker hensiktsmessig og innenfor retningslinjene, dvs. i henhold til tannlegers rekvisisjonsrett. Noen tannleger forskriver imidlertid legemidler i større mengder enn det lovverket gir rom for, samt skriver ut legemidler som ikke har en utvetydig odontologisk indikasjon. Det understrekes at legemidler kjøpt uten resept ikke er inkludert i undersøkelsen, og at vi kun har data på legemidler som faktisk er kjøpt. Resepter som ikke er hentet er ikke inkludert.

Faktaboks

Tannlegers rett til forskrivning av legemidler i gruppe A og B

  1. morfin-, petidin- og dekstropropoksyfenpreparater, høyst 20 stk;

  2. kodeinholdige analgetika i ATC-gruppe N02A;

  3. anxiolytika i ATC-gruppe N05B, minste pakning godkjent legemiddel, høyst 25stk;

  4. hypnotika og sedativa i ATC-gruppe N05C, høyst 10 stk;

  5. hostedempende midler i reseptgruppe B, minste pakning godkjent legemiddel.

  

Til bruk i praksis har tannleger rett til å rekvirere følgende legemidler i reseptgruppe A:

  1. dekstropropoksyfen tabletter, høyst 20 stk;

  2. morfin og petidin som ampuller eller i dosert form til oral eller rektal bruk, høyst 20 stk.

  3. flunitrazepamtabletter, høyst 50 stk.

Ifølge våre data skrev mannlige tannleger ut i gjennomsnitt 44 % flere legemidler enn kvinnelige tannleger. Dvs. av det totale antall legemidler utskrevet av tannleger på resept (335 723) var i underkant av 200 000 skrevet ut av mannlige tannleger og i underkant av 140 000 av kvinnelige tannleger i 2015. Kjønnsforskjeller i forskrivning av legemidler har blitt rapportert for leger i noen få studier som omfatter forskrivning av spesielle legemiddelgrupper, eksempelvis antibiotika (11) og psykofarmaka. Eggermont et al (11) finner at kvinnelige leger skriver ut mindre antibiotika enn mannlige leger, men forskjellen er ikke statistisk signifikant.

Utover A- og B-preparater er det ikke nevnt spesifikt i «Forskriften» hvilke legemidler tannleger har rett til å forskrive (2). Legemidler i reseptgruppe A og B, som i utleveringsforskriften er regulert i form av dosering og utleveringsmengde, har blitt forskrevet i pakningsstørrelser over tillatte mengder. Av pakninger med Paralgin Forte® på 100 tabletter har det blitt utlevert hele pakninger og i noen av utleveringene har det også blitt utlevert to pakker. Ved reseptutleveringene av Imovane®, 7,5 mg på 100 tabletter, har det blitt gitt ut hele pakninger fra apoteket. Det har også blitt utlevert 100 tabletter av Valium®, 5 mg. Disse eksemplene viser at noen tannleger skriver ut mengder av legemidler i reseptgruppe A og B som overskrider de angitte mengder i «Forskriften».

I «Forskriften» begrenses retten til å rekvirere legemidler til å gjelde i forbindelse med tannbehandling og de som er nødvendig for behandling av sykdommer i munnhulen og tilgrensende vev. Det kan være diskutabelt hvilke legemidler som inngår under forebygging og behandling av sykdom i munnhulen og det kan også være vanskelig å tolke hvilke begrensninger begrepet «tilgrensende vev» har. Det har nylig fremkommet kritiske bemerkninger fra faglig odontologisk hold til «Forskriften». Kritikken gjelder «Forskriftens» rettigheter og begrensninger i forhold til anvendelsesmuligheter innenfor det odontologiske fagfeltet (3). Et nært faglig samarbeid mellom tannleger og farmasøyter ville kunne skape mer forståelse innenfor begge fagområder for det arbeid vi begge skal utføre (12).

Våre data fra Reseptregisteret viser blant annet 60 forskrivninger av legemidler fra tannleger innen gruppe G (i ATC-register) «Urogenital og kjønnshormoner». Disse forskrivningene må anses å være et klart brudd på «Forskriften». Et annet eksempel: kan tannleger rekvirere kortisonsalver og allergitabletter til behandling av allergiske hudreaksjoner rundt munnen? Våre data viser også at det ble foretatt 17 utleveringer av Botox® i 2015.

Hva med forskrivning av antibiotika? Våre funn stemmer godt overens med tall som oppgis av Preus og medarbeidere (10) og gir dermed et godt datagrunnlag for å undersøke om tannleger vil oppnå 30 % reduksjon av forskrivning av antibiotika i 2020, slik som regjeringen har satt seg som mål (13).

Data fra vår studie gir ikke et helt dekkende bilde av hva norske pasienter bruker av legemidler i forbindelse med tannbehandling, da legemidler kjøpt uten resept ikke blir registrert i Reseptregisteret. Dette kan tenkes å utgjøre en betydelig mengde legemidler i gruppene N02 (analgetika) og M01 (antiinflammatoriske og antireumatiske midler), der mange av legemidlene kan kjøpes uten resept. Antall forskrivende tannleger er noe underestimert, da vi har utelukket data fra forskrivere uten gyldig HPR-nummer og forskrivere med tilleggs-profesjoner, samt rekvirenter med ukjent alder. De tannleger som ikke har forskrevet noe i 2015 vil ikke være inkludert i våre tall.

Konklusjon

Av Norges ca. 5 000 tannleger i 2015 er ca. halvparten kvinner (50,4 %). I underkant av 200 000 pasienter hentet totalt ut 335 723 legemidler skrevet ut av tannleger. Norske tannleger skrev hovedsakelig ut antibiotika (50,2 %) og analgetika, men totalt ble det skrevet ut resepter på 270 forskjellige ATC-koder. Mannlige tannleger skrev gjennomsnittlig ut 46 resepter og kvinnelige tannleger 32. Flesteparten av forskrivningene virket hensiktsmessig og var innenfor retningslinjene og i henhold til tannlegers rekvisisjonsrett, men enkelte tannleger forskrev større mengder av analgetika og sedativa enn det som er tillatt ifølge «Forskriften». Det ble også skrevet ut legemidler som åpenbart ikke kan ses å være innenfor tannlegers rett til rekvirering. Da våre data gir det totale bilde av forskrivninger fra tannleger vil det kunne gi et konstruktivt bidrag til diskusjonen vedrørende endringer/utvidelser i «Forskriften».

Referanser

  1. Berg C, Blix HS, Husabø KJ, Selmer R, Torheim S, Furu K. Reseptregisteret 2011–2015. Rapport fra Folkehelseinstituttet 2016. ISSN: 1890–9647.

  2. Forskrift om rekvirering og utlevering av legemiddel fra apotek. FOR-2009–12–18–1839. Helse og omsorgsdepartementet.

  3. Skoglund LA, Vigen EC. Legemidler, odontologisk praksis og lovverket – tid for en endring! Nor Tannlegeforen Tid. 2018; 128: 605–8.

  4. Ekedahl A, Al-Fakhri M, Andersson C, Babic D, Lubarsky N, Ly H. Comparison of prescription data in the electronic medical record, stored prescriptions in the Swedish national prescription repository and the current prescribed treatmentstated by patients. Proceedings of European Society of Clinical Pharmacy international workshop on patient safety and pharmacy, 10–11 May 2010, Uppsala, Sweden. Pharm World Sci. 2010; 32: 678–9.

  5. Ekedahl A, Bilajbegovic A, Holmgren E, Mattsson J. Prescriptions stored in the Swedish national prescription repository—presence of prescription duplicates, prescriptions for changed treatments and double medications. Proceedings of European Society of Clinical Pharmacy international workshop on patient safety and pharmacy. Pharm World Sci. 2010; 32: 688–9.

  6. Ekedahl A, Brosius H, Jonsson J, Karlsson H, Yngvesson M. Discrepancies between the electronic medical record, the prescriptions in the Swedish national prescription repository and the current medication reported by patients. Pharmacoep Drug Saf. 2011; 20: 1177–83.

  7. Al-Haron M, Skaug N. Incidence of antibiotic prescribing in dental practice in Norway and its contribution to national consumption. Brit Soc Antimicrob Chemother. 2007; 59:1161–6.

  8. Preus HR, Albandar JM, Gjermo P. Antibiotic prescribing practices among Norwegian dentists. Scand J Dent Res. 1992; 100: 232–5.

  9. Demirbas F, Gjermo PE,Preus HR. Antibiotic prescribing practices among Norwegian dentists. Acta Odontol. 2006; 64: 355–9.

  10. Preus HR, Fredriksen KW, Vogsland AE, Sandvik L, Grytten JI. Antibiotic-prescribing habits among Norwegian dentists. Euro J Oral Sci. 2017; 125: 280–7.

  11. Eggermont D, Smit MAM, Kwestroo GA, Verhej RA, Hek K, Kunst AE. The influence of gender concordance between general practitioner and patient on antibiotic prescribing for sore throat symptoms: a retrospective study. BMC Family Practice. 2018; 19: 1–8.

  12. Lygre H, Kjome RLS, Choi H, Stewart AL. Dental providers and pharmacists: a call for enhanced interprofessional collaboration. Int Dent J. 2017; 67: 329–31.

  13. Johannessen LB. Ambisiøst mål for mindre bruk av antibiotika. Tidskr Nor Legeforen. 2016; 136: 283.

English summary

Lygre H, Bjønnes JAJ, Kjome RLS.

Drug prescription from Norwegian dental providers

Nor Tannlegeforen Tid. 2019; 129: 1098–1104

Aim

The aim of the present study was to describe, at the level of providers, patients and drugs, prescription from Norwegian dental providers from the Norwegian Prescription Database (NorPD).

Material and methods

Raw-data was delivered in one prescription-file and one occupation-file. The prescription-file included all drugs delivered from Norwegian pharmacies in 2015 prescribed by dental providers. Data was analyzed in IBM® SPSS® statistics, version 24.

Results

Approximately 5000 dental providers were registered in Norway in 2015, and 50,4% were female. Dental providers prescribed drugs to nearly 200 000 Norwegian patients. A total of 335 723 drugs was prescribed by dental providers. Male providers prescribed more drugs (46), compared to female providers (32). Antibiotic drugs (50,2%) was the major prescription. However, 270 different ATC-codes were prescribed by Norwegian dental providers. Some dentists prescribe drugs in greater quantities than what is legal, and some dentists prescribe drugs not applicable in dental or oral treatment.

Conclusion

Antibiotic and analgesic drugs dominated prescription from dentists. Nearly all prescriptions from dental providers were legal, and according to the legislation.

Korresponderende forfatter: Henning Lygre, e-post: henning.lygre@uib.no

Artikkelen har gjennomgått ekstern faglig vurdering.

Lygre H, Bjønnes JAJ, Kjome RLS. Norske tannlegers legemiddelforskrivning. Nor Tannlegeforen Tid. 2019; 129: 1098–1104

Nøkkelord (MeSH): Resepter på legemidler,; Farmakologi; Tannleger; Registre

Del artikkelen
Se Tannlegetidende sine retningslinjer for kommentarer.