logo: tannlegetidene

Thank you! Your submission has been received!

Oops! Something went wrong while submitting the form :(

Hjem / Utgaver / 2003 / 5 / Autorisasjon av tannleger med utdanning fra land utenfor EØS: erfaringer fra lisensprogrammet i Bergen
210 – 7
Jan Magne Birkeland, Olav Molven, ­Inge Fristad, Morten Berge, Ivar Hoff, Kristin Walter og Tom Sten Isaksen

Autorisasjon av tannleger med utdanning fra land utenfor EØS: erfaringer fra lisensprogrammet i Bergen

Det odontologiske fakultetet i Bergen har fra høsten 1999 tatt ­opp tannleger med utdanning utenfor EØS til et ettårig kurs for å ajourføre de­res kunnskaper og ferdigheter til likeverdige med utdanning i Norge. Ni­vået er gitt i paragraf 48 i helsepersonelloven og tilsvarer kravene i ­våre naboland. Dette kurset – «Lisensprogrammet» – fullfinansieres av Sosial- og helsedirektoratet.

Tretti kandidater er tatt ­opp til Lisensprogram, 22 har fullført og fått autorisasjon, åtte er nå i programmet. Det synes nå å ­være ca. 70 aktuelle kandidater, hvorav mange fra asiatiske land og Øst-Europa. Norsk språk er et større kvalifikasjonshinder for opptak til programmet enn flervalgsprøver i pre- og parakliniske fag.

Kandidatenes kunnskaper og kliniske ferdigheter har vært svakere enn antatt og kurset utgjør nå ca. 40 prosent av volumet i klinisk del av grunnutdanningen mens undervisning i propedeutikk er tilnærmet tiden i grunnutdanningen. Av kan­di­da­tene har 60 prosent nådd kursmålet etter normert tid og enkelte med meget god kompetanse. Over halvparten med utdanning fra afrikanske ­eller asiatiske land har brukt mer enn ett år.

Selv ved slutten av kurset har flere kandidater problemer med å se ­sine fag­lige begrensninger. Dette er en alvorlig holdningsbrist i forhold til målet med kurset og forutsetningene for forsvarlig pasientbehandling. Prøver ved start og avslutning av kurs og tverrfaglig kasuseksaminasjon dokumenterer behovet for syste­matisk klinisk undervisning for å ajourføre tannleger fra land utenfor EØS før de gis norsk autorisasjon ­eller praktiserer her.

Det er tannlegemangel i Norge. Samtidig bor det tannleger her som med utdanning fra land utenfor EØS ­ikke straks får bru­ke sin utdanning i Norge. Dette har mediene tatt ­opp flere ganger de se­ne­re år (1 – 5). Det er imidlertid ­ikke nytt ­eller spe­sielt norsk at tannleger med utenlandsk utdanning ­ikke automatisk får autorisasjon. ­Både i Danmark (6) og Sverige (7) er situasjonen tilsvarende. I snart 50 år har det i Nor­ge vært organisert ulike til­tak for å gi disse tannlegene den til­leggs­utdan­ning som trengs. Først skjedde dette gjennom de såkalte «Tilleggskursene» (8). Til å begynne med varte de ett semester, men ble etter hvert redusert i omfang. I 80-å­rene ble tiltakene ­lite strukturerte, ­lite forutsigbare og situasjonen ble etter hvert uholdbar ­både for fakultetene, myndighetene og ­ikke minst kandidatene. Fakultetene besluttet derfor i slutten av 90-årene å strukturere et tilbud for å kvalifisere tannleger med utdanning fra land utenfor EØS-området til å arbeide i Nor­ge (9).

Fakultetet i Bergen tok inn de førs­te ­åtte kan­di­da­tene til ettårig kurs høsten 1999. Nye kandidater er blitt tatt ­opp de påfølgende år, mens Oslofakultetet ­ikke har kommet i gang enda. I det følgende gis en orien­te­ring ­om målet med «lisensprogrammet», egentlig autorisasjonsprogrammet; opptaksgrunnlag, søkermasse, innhold i programmet og erfaringer når snart ­fire kurs er gjennomført.

Mål og opptaksgrunnlag

Målsettinger

Lisensprogrammet skal sikre at uten­land­ske kandidater etter avsluttet kurs skal ha et kompetansenivå tilsvarende norsk grunn­utdan­ning av tannleger (9). Ni­vået er gitt i paragraf 48 i helsepersonelloven og er grunnlaget for autorisasjon (10). Nivå­et er definert i forhold til trygg pasientbehandling, men er viktig også i forhold til kan­di­da­tene selv og medarbeidere i tannpleien. I kurset leg­ges det spesiell vekt på prinsippene for forsvarlig behandling, behandlingsfilosofi og ­gode holdninger. Kandidatenes realkompetanse blir etterprøvd, ajourført og videreutviklet for å gi dem trygghet i arbeidsdagen. Dette er også bærende prinsipp i all etter­utdan­ning av tannleger (11).

Søknad og grunnlag for opptak

Tannleger med utdanning fra land utenfor EØS som øns­ker å praktisere i Nor­ge må nå sende søk­nad til Statens autorisasjonskontor for helsepersonell (SAFH). Søk­na­den skal dokumentere nivå, innhold og omfang på utdanningen (12), det vil si fagplan, timer med teo­ri og klinikk i ulike fag, utdanningens varighet og eksamensbevis.

SAFH er underlagt Sosial- og helsedirektoratet. Det har overtatt de funksjoner som Fylkeslegen i ­Oslo tidligere hadde ved autorisasjon av tannleger med utenlandsk utdanning. SAFH kontrollerer søkernes formelle kvalifikasjoner og gir mel­ding til fakultetene ­om aktuelle søkere. Fakultetene foretar faglig vurdering av kan­di­da­tene og melder resultatet til SAFH (12). Ret­nings­linjer ­om prøvene i lisensprogrammet er utarbeidet og godkjent av begge fakultetene (13).

Kri­te­riene for å komme inn på kurset er godkjent utenlandsk utdanning og beståtte forprøver. Kravene i forprøvene er tilfredsstillende kunnskaper og ferdigheter i norsk og en­gelsk og beståtte prøver i pre- og parakliniske fag (9). Prøvene i pre- og parakliniske fag avlegges ved fakultetene som teo­re­tis­ke flervalgsprøver – MC (multiple choice)-prøver. Fagområdene anbefaler litteratur til de enkelte de­ler i testen. Denne testen er kontroll på gjennomført grunn­utdan­ning fremfor en reell kunnskapstest.

Språkprøvene kan ­være ­egne kurs ­eller be­stem­te tes­ter som Bergenstesten ­eller Toeffel-testen. Ni­vået for godkjent norsk, for eksempel, tilsvarer karakteren 5 i videregående skole. Språkprøven består av én skriftlig og én muntlig del. Kan­di­da­tene må selv sørge for språktestene. Rekkefølgen prøvene blir tatt har in­gen betydning. En­gelsk er begrunnet i at faglitteraturen er på dette språket.

Søkere

Opptak og nye søkere

Tretti kandidater, 17 kvinner og 13 menn med utdanning fra 16 land, er hittil tatt ­opp til lisensprogrammet. Alder ved opptak varierte fra 26 til 47 år. Totalt har 22 fullført og fått autorisasjon, mens 8 er i programmet. Status for 132 søkere med tannlegeutdanning fra ­ikke EØS-land er vist i Tabell 1. For 77 kandidater har vi mangelfull informasjon, bl.a. ­om de fortsatt er aktuelle søkere, og de er derfor betegnet «usikre». Dette kan henge sammen med økende andel søk­ere som har bo­sted ­utenfor Norge. Kontroll av søkermassen i desember 2002 tyder på at det ved årsskiftet kanskje ­bare var ca. 70 ak­tuelle kandidater. Mange søkere kommer fra Asia og Øst-Europa.

Dokumentasjon av utdanning

Kandidatene i lisensprogrammet har ulik dokumentasjon på gjennomført utdanning. Dokumentasjonen kan inndeles i følgende kategorier:

  1. Vitnemål med timetall i de enkelte fag, beskrivelse av momenter i undervisningen, kandidatens nivå­ etter gradert skala, eventuelt ­om eksamen er bestått ved førs­te forsøk. I denne gruppen kommer også de­tal­jer­te program på opptil 76 sider.

  2. Vitnemål med timetall i teo­ri og/eller klinikk i de enkelte fag samt kandidatens poeng i hvert enkelt fag og samlet.

  3. Dokument med timetall i fag og totalt, for eksempel med over 10 000 timer i et 5-års studium.

  4. «Poeng» i forhold til minimum og maksimum, men in­gen informasjon ­om innhold og fagvolum (Fig. 1).

  5. Vitnemål som bekrefter bestått i ulike fag; rangering i forhold til antall studenter i kullet ­eller oversikt over utførte oppgaver.

  6. Diplom fra lærested, men in­gen spesifikasjon; diplom fra nasjonal eksamenskommisjon.

  7. Spesifikasjon på arbeidsoppgaver, til dels meget detaljert, inkludert i turnustjeneste.

  8. Dokumentasjon og erklæring på arbeid etter avsluttet eksamen, ­eller diplom fra tannlegeforening.

  9. Diplom fra videreutdanning, spesialutdanning ­eller grad.

Det kan være stort sprik i dokumentasjon fra ulike utdanningssteder i ett og samme land; fra kategori 1 og 2 til 4 – 6. Dette gjelder bl.a. asiatiske land som India og Irak. På Filippinene, for eksempel, skal det være 23 institusjoner som gir tannlegeutdanning, hvorav én er statlig. Kandidater på Filippinene må avlegge eksamen for en nasjonal kommisjon før de får utøve yrket. Strykprosenten ved denne prøven er sagt å ­være høyere ved ­ikke-statlig enn ved statlig utdanning (personlig informasjon av kandidat).

Dokumentasjon tilsvarende kategori 1 ovenfor, og delvis 2 og 3, gjør det mulig å tolke utdanningens innhold og vurdere formell kompetanse. Kategori 4 – 9 gir der­imot svært begrenset informasjon og dårlig grunnlag for å vurdere kandidatens formelle kunnskaper. To tredeler av kan­di­da­tene har hatt dokumenter etter kategori 1 og 2. På den annen ­side har mer enn én tredel ­ikke kunnet dokumentere kompetansenivå ­eller de­res kompetanse har vært på lavt, men akseptert nivå­ ved lærested, jf. Fig. 1.

Fig. 1. Eksempel på dokumentasjon av slutt­eksa­men i ulike odontologiske fag etter britisk basert studium i et asia­tisk land i slutten av 1990-årene.

Vurdering av søkere

I forhold til søkermassen (Tabell 1) er det behov for koordinering av informasjon og vurdering av potensielle kandidater til lisensprogrammet. Fakultetet i Bergen skal, etter avtale mel­lom fakultetene og SAFH fra ­juni 2001, være nasjonalt knutepunkt for faglig vurdering av uten­land­ske tannleger (14). Etter avtalen foretar fakultetet en foreløpig vurdering av søkere og en oppfølging av dem. Dette er definert som forprosjektet. Fakultetet gjennomfører også lisenskurs.

Tabell 1.

Status

Antall

Totalt

132

Nye søkere mai – desember 2002

40

Tidligere søkere

77b

117a

Bestått MC-prøve

15c

Bestått prøve i norsk + MC

5

Bestått prøve i en­gelsk + MC

5

15

Forprosjektet er anbefalt av SAFH og Statens helsetilsyn (12). Etter forprosjektet skal Bergen utføre følgende oppgaver i forhold til søkere som øns­ker autorisasjon:

  1. Generell oppfølging og kontakt med søkere.

  2. Vurdering av søkernes kvalifikasjoner basert på fore­lig­gende dokumentasjon.

  3. Eventuell preklinisk test basert på propedeutiske oppgaver, klinisk rettede oppgaver, vurdering av pa­sient etc. Eksaminasjon og samtale ­om de utførte oppgaver, heri vurdering av teo­re­tis­ke kunnskaper. Denne sekvensen gir de­tal­jert informasjon ­om utdanning, utført arbeid og grunnlag for å tolke reelle ferdigheter.

  4. Konklusjon der alternativene vil kunne være:

    • ikke kvalifisert til lisensprogram.

    • kvalifisert for opptak til ettårig program.

    • gode kunnskaper og kliniske ferdigheter og kvalifisert for kortere, individuelle opplegg.

For å ta hensyn til kandidater med meget ulik bakgrunn og for å sikre et godt evalueringsgrunnlag, innebærer førs­te ­fase av punkt 3 noe veiledning. Derved hjelpes de som har vært lenge borte fra yrket og grunnlaget for riktig vurdering sikres.

Evalueringen gir grunnlag for å sette sammen grupper som er tilnærmet faglig homogene, men heterogene når det gjelder kjønn og hjemland. Ønsket ­om heterogenitet er fremmet av kan­di­da­tene og så langt har gruppene stort sett tilfredsstilt ønsket.

Opptak – erfaringer

Fakultetet i Bergen har så langt tatt inn ­alle kandidater som har vært kvalifisert etter forprøvene. Flere har hatt større problemer med å tilegne seg norsk enn med å klare MC-prøven. Blant nåværende søkere (Tabell 1) har 15 klart MC-prøven, mens ­bare 5 av de 15 har bestått prøven i enten norsk ­eller engelsk. Samtale og inter­vju ved pretester avdekket svake kunnskaper i norsk selv ­om språkkravet er bestått. Flere kandidater har hatt vans­ker med å følge med i den daglige undervisningen på norsk og i kommunikasjon med pasienter. Det er imidlertid få kandidater som sliter med engelsk.

På grunn av få fullt ut kvalifiserte søkere, har det ved samt­lige kurs blitt tatt ­opp kandidater som ­bare har tilfredsstilt de­ler av kravene. Kandidater har derfor blitt in­ter­vjuet når MC-prøven og ett språkkrav var bestått, og én del av et annet språkkrav, for eksempel skriftlig norsk bestått, men ­ikke muntlig. Ved opptaket i 2002 ble det benyttet ­både inter­vju og praktiske og kliniske tes­ter som propedeutiske øvelser for å «fylle kullet». Ferdighets- og kunnskapsnivået til flere av de 11 kan­di­da­tene som ble testet i 2002 var meget lavt. En kunne derfor forvente at ­ikke ­alle 8 som ble tatt ­opp ville kunne gjennomføre et ordinært årskurs og oppnå akseptabelt nivå­. Det var der­imot forventet at kurset måtte bli betydelig utvidet for enkelte for å kunne nå et faglig akseptabelt nivå.

Lisenskurset

Innhold og rammer

Etter nasjonalt fakultetsmøte i 1997 var planen å etablere et halvt års klinisk kurs på halv dag etter klokken 17 (9). ­Ikke ­bare testing, men også undervisning skulle inngå i kurset, mens kan­di­da­tene selv skulle skaffe seg teo­re­tis­ke kunnskaper. Ved detaljplanlegging av lisensprogrammet tok vi ut­gangs­punkt i dette vedtaket (9) og i opplegget for systematisk etter­utdan­ning av tannleger (11). Etterutdanningen, beskrevet i en NTF-rapport fra 1994, var dimensjonert til 10 % av volumet i kliniske fag i grunnutdanningen (11).

Fakultetets lisensprogram fra 1999 (15) hadde en ramme på 20 % av volumet for de ulike kliniske fag i grunnutdanningen. Hovedvekt var lagt på klinikk basert på propedeutisk aktivitet som i stor grad er simulert pasientbehandling (Fig. 2). Propedeutikk gir effektiv og rask ajourføring til de prinsipper som det til hver tid undervises etter og en unngår å la pasienter ­være «prøvekaniner». Dette var også erfaringen fra tilleggskursene i 50- og 60-årene (Birkeland og Molven), kurs som i hovedsak var for tannleger utdannet i England og Vest-Tyskland (8). Lisensprogrammet inneholder også fag som biomaterialer, farmakologi, rettsodontologi og samfunnsodontologi (Fig. 3). Omfanget på en del fag i grunnutdanningen og i planen til lisenskurset er vist i Tabell 2.

Fig. 2. Simulering av pasientbehandling i propedeutisk undervisning.

Fig. 3. Stu­die­plan med plassering, tidsramme og volum for ulike kliniske fag samt seminarer for parakliniske fag i plan for lisenskurs 1999/2000. Høy­de på søyler angir antall økter klinikk i uken ­eller antall ukentlige seminarer i parakliniske fag; for eksempel røntgen 1 økt, kariologi propedeutikk 4 økter, oral kirurgi/medisin 2 økter.

Tabell 2.

Volum i grunn­utdanning, 1999

Propedeutikk/Klinikk 1999/00

Propedeutikk/Klinikk 2000/01

Propedeutikk/Klinikk 2001/02a

Fag­om­rå­de

propedeutikk

klinikk

plan

utført

utført

utført

Sum

219

682

187

262

302

348

Kariologi

70

136

44

72

105

123

Endodonti

12

36

10

16

24

25

Periodonti

5

78

20

30

13

22

Protetikk

115

132

45

67

78

90

Pedodonti

5

70

20

25

26

25

Kjeveortopedi

12

36

14

13

6

10

Røntgen

36

8

12

16

19

Oral med./kirurg

80

16

19

14

19

Annet**

72

10

10

20

15

Ettersom det raskt ble erfart at kan­di­da­tene trengte betydelig leng­re tid enn forventet for å nå målet med kurset, har kursvolumet etterhvert øket fra planlagte 20 % til det nå tilsvarer over 40 % av grunnutdanningens kliniske del (Tabell 2).

Basisnivå og prøver

Plassering av fag i programmet fremgår av Fig. 3. Opplegget har variert litt fra år til år på grunn av kandidatenes kvalifikasjoner, klinikkplass og lærerkrefter. Strukturen er som i grunnutdanningen; propedeutiske kurs i kariologi, endodonti, protetikk og odontologisk røntgendiagnostikk gjennomføres før pasientbehandling.

Ved starten av kurset gjennomføres en klinisk pretest som innebærer vurdering og behandlingsplanlegging av en ordinær voksen pasient. Testen følges ­opp med samtale og inter­vju ­om pasienten og kandidatens fag­lige bakgrunn. Pretester benyttes også ved start av fagspesifikk undervisning som for eksempel preparering av klasse I og II-kaviteter (Fig. 4). Resultater fra pretester dokumenterer faglig nivå­ og gir utgangspunktet for forbedringer.

Tabell 3.

     Antall

Kursår

Nye kandidater

Normert tid

Gjennomført med ekstra tid

Totalt

30

18

8

1999/2000

8

6

2ab

2000/2001

6

4

2c

2001/2002

8

4

4d

2002/2003

8

4e

Tabell 4.

Antall

   Tatt opp

Gjennomføring

Region

opptak

spesialutdanning/grad

normert tid

problema

Totalt

30

7

18

8

Sør-Amerika

3

2

3

Europa

9

1

8

1

Afrika

4

2

2

2

Asia

14

2

5b

5b

I førs­te ­fase av kurset blir kan­di­da­tene orientert ­om lover og regler som gjelder for tannleger og pasientbehandling, og kliniske rutiner blir gjennomgått. Store de­ler av høsten er ­viet propedeutikk, og alt det førs­te året (1999/2000) ble omfanget utvidet fra planlagte 20 til 35 økter (økt = 3 timer) i hvert av fagene kariologi og protetikk. Volumet har siden blitt ytterligere øket og påplusset ekstra tid for enkelte kandidater.

Etter å ha oppnådd akseptable ferdigheter og fått godkjent klinikktjenesten, avsluttes fagspesifikk undervisning med skriftlige prøver i de ulike fag. Den kliniske delen av et fag skal ­være bestått før skriftlige prøver på 3 – 4 timer avlegges. Sluttfasen blir slitsom med flere prøver i uken, da mange klinikker avsluttes samtidig og sent i kurset (Fig. 3). Kurset avsluttes med en kasusoppgave der diagnoser og behandlingsplan fremlegges og diskuteres med lærere fra flere fagområder. Denne sluttprøven, 1 – 2 timers eksaminasjon, kan ­føre til at kurset blir underkjent selv ­om fagspesifikk undervisning er bestått.

Lisensprogrammet gir selvsagt rom for individualisering etter kandidaters ferdigheter. For ­noen har det ført til fritak ­eller kortere kurs i enkelte fag, mens det for ­andre har medført forlengelse av kurset med 0,5 til 1,5 år. Tilgangen på lærekrefter, men også plasshensyn, gjør det imidlertid vans­ke­lig å oppnå optimal individualisering.

Ressurser

Vedtaket i det na­sjo­nale fakultetsrådet tok sikte på opptak av ­fire kandidater i året i ­Oslo og Bergen (9). Ved planleggingen av lisensprogrammet ble det klart at det var mer rasjonelt med ­åtte enn ­fire kandidater (15).

For­holds­tal­let lærer – kandidat i programmets kliniske undervisning er beregnet 1 til 4. I grunnutdanningen er tilsvarende for­holds­tall 1: 6 i flere kliniske fag mens det for ­andre fag som periodonti, oral medisin og kirurgi og pedodonti er 1: 4. Undervisningen i lisenskurset er generelt mer krevende enn tilsvarende undervisning i grunnutdanningen og det er derfor nødvendig å ha erfarne lærere. Undervisningen foregår nå på en egen klinikk med 8 enheter og med egen klinikkavdelingsleder som bl.a. har ansvaret for pasientadministrasjon.

Lisenskurset er fullfinansiert av Sosial- og helsedirektoratet. Undervisning utgjør ca. 42 % av bud­sjet­tet for ettårige lisensprogram. Denne andelen har vært forholdsvis stabil selv ­om kursvolumet har økt betydelig. ­Andre store poster i bud­sjet­tet er undervisningsmateriell og lønn til klinikkavdelingsleder, samlet utgjør dette 34 %. Utgifter til undervisningsmateriell etc. beregnes etter antall kandidater og kliniske økter. Bud­sjet­tet og kostnadene er avhengige av kandidatenes ferdigheter, bl.a. hvor raskt man oppnår akseptabelt nivå­ og derved målet med kurset. Ved forlengelse av lisenskurs ut­over ett år, påløper ekstra utgifter etter eget budsjett.

Kostnadene per kandidat i ettårig kurs tilsvarer årsutgiftene for en ordinær student. Kan­di­da­tene betaler ­ikke selv for kurset. De har rettigheter som vanlige studenter og kan søke­ Statens lånekasse ­om studielån.

Utdanning – kompetanse

Gjennomføring av lisenskurset

Ses det bort fra kurs 2002/2003, har ­alle kandidater hittil gjennomført lisenskurset (Tabell 3). ­Alle de 30 kan­di­da­tene har hatt behov for vesentlige de­ler av kurset. De fleste har ved starten av kurset dokumentert meget mangelfulle kvalifikasjoner, jf. Fig. 4, for å kunne utføre pasientbehandling og tannlegefunksjoner på akseptabelt nivå. Kun for 3 – 4 kandidater, ca. 10 %, har pretester og propedeutikk tilsagt at kurset kunne gjennomføres på ca. 6 måneder. Hadde kan­di­da­tene utgjort en faglig homogen og god gruppe, kunne tid vært vunnet ­både i propedeutikk og klinikk. Meget va­rie­ren­de kunnskaper og ferdigheter har imidlertid ført til mer individualisert undervisning enn planlagt. Dette er res­surs­kre­ven­de og kan gå ut over progresjonen til de bes­te kandidatene.

Fig. 4. Eksempel på pretest i propedeutisk kariologi; preparering for små til moderate karieslesjoner; premolar «skålform», 1. molar klasse II for amalgam, 2. molar klasse I for amalgam ­eller kompositt. Kavitetene i molarene er så ­dype at det blir perforasjon til pulpa samtidig som klasse II -fylling vil ha ­lite retensjon. Ved prepareringene vil ­ikke alt kariøst vev kunne fjernes i de tre kaviteter.

Svakere klinisk grunnlag enn forventet har ført til at tidsrammen er betydelig utvidet i forhold til planen fra 1999 (15), ­både i store fag som kariologi og protetikk og mind­re fag som røntgen og endodonti (Tabell 2). I enkelte fag er volumet nå mer enn 50 % av timetallet i nåværende grunnutdanning, mens propedeutisk undervisning i fagområdene kariologi, endodonti, protetikk og pedodonti er nær 100 % av tiden i grunnutdanningen.

Kurset krever nå periodevis undervisning i 12 – 13 økter i uken, hvorav 2 – 3 kvelder. Ordinære studenter har i gjennomsnitt 7 økter klinisk undervisning ­eller kurs i uken. Et annet forhold er at øktene i grunnutdanningen er knappe 3 timer mens øktene i lisensprogrammet ­ofte blir 3,5 – 4 timer. Periodevis har således lisenskandidatene omtrent dobbelt så mye klinisk undervisning i uken som tannlegestudentene. Dette gjelder også på årsbasis når tid til propedeutikk og klinikk for inneværende kurs er beregnet til 400 økter ­eller ca. 1400 timer. I lisenskurset må klinikk prioriteres. Noe propedeutikk og teo­ri må leg­ges til ettermiddager, og lørdager benyttes ­både til undervisning og prøver.

For kandidater med svake kunnskaper og ferdigheter har det vært vans­ke­lig å la dem utføre pasientbehandling, selv etter at tiden til propedeutikk er utvidet. Etter avsluttet propedeutikk har enkelte et kompetansenivå som studenter i tidlig ­fase av tred­je studieår. De­res plass i et ettårig program er neppe berettiget selv ved et kursvolum på ca. 1400 timer, da de har ­lite ­eller in­gen erfaring i de fleste kliniske fag.

Lite sam­svar mel­lom utdanning og kompetanse

De 30 kan­di­da­tene som har vært i lisensprogrammet har hatt meget stor varia­sjon ­både i formell utdanning og kliniske ferdigheter. Tre kandidater har hatt norsk doktorgrad i odontologi, to hadde spesialutdanning fra Nor­ge mens to hadde formell spesialutdanning fra hjemlandet (Tabell 4). En av disse sju fikk ­ikke kurset godkjent etter normert tid. Tabell 4 viser at de som kommer fra Afrika ­eller Asia har problemer med å gjennomføre programmet etter normert tid. I sum synes ca. 60 % av kan­di­da­tene fra disse verdensdelene å trenge mer enn ett års kurstid. Kandidater fra Asia (bl.a. India og Irak) har utdanning etter britisk modell på 4 ­eller 5 år. Mange har imidlertid et kunnskaps- og ferdighetsnivå som det krever stor innsats å løfte til akseptabelt nivå, mens ­andre har bra kompetanse. En bør også merke seg at halvparten av dem som ­ikke gjennomfører kurset på normert tid har svake ferdigheter i norsk. Sammenhengen mel­lom utdanning, kunnskaper og kliniske ferdigheter vil bli utdypet senere, men utdanningsdokumenter er mind­re egnet enn ­andre faktorer til å forutsi gjennomføring av programmet.

Ek­semp­ler på manglende sam­svar mel­lom dokumentert utdanning og reelle kunnskaper og ferdigheter vises nedenfor for ­noen kandidater som ­ikke har oppnådd akseptabelt klinisk nivå­ etter ett år.

– Kandidaten presenterte et svært de­tal­jert program på stu­diet (76 sider), men ferdighets- og kunnskapsnivået var svakere enn for ordinære studenter som skal begynne med pasienter i tred­je studieår.

– En annen kandidat hadde hatt undervisningstid i henholdsvis protetikk og konserverende tannpleie som ved fakultetet i Bergen. Også her var de kliniske ferdigheter svakere enn når studenter skal begynne med pasienter i tred­je studieår, ferdighetene var fortsatt svake selv etter omfattende propedeutikk med pasientsimulering.

– Kandidaten hadde gjennomført et studium, basert på britisk modell, med mer enn 2 år klinikk. Vedkommende hadde gode karakterer, dokumentert etter kategori 2 (dokumentasjon av utdanning). Etter tur­nus­tje­neste og flere år i yrket hadde kandidaten meget svake kliniske ferdigheter.

– Kandidaten hadde spesifisert dokumentasjon på innhold i utdanningen, for eksempel at et kon­kret antall kroner var utført, mens i realiteten var de fleste arbeidsoppgaver kun blitt demonstrert.

– En kandidat dokumenterte større timetall enn her i odontologisk røntgendia­gnostikk, men hadde ­ikke selv tatt røntgenbilder, hadde minimale kunnskaper i fagområdet og alvorlige problemer med å tolke røntgenbilder.

Diskusjon

Lisensprogrammet – ­andre modeller

Denne stu­dien viser et tydelig og omfattende behov for etter­utdan­ning og ajourføring av kunnskaper og kliniske ferdigheter for tannleger utdannet utenfor EØS før de gis anledning til å praktisere i Norge.

I Skandinavia er det kun Nor­ge som har et strukturert program ved fakultetene for å ajourføre tannleger til rutiner og nivå­ i det land man skal praktisere. Det er likevel flere likhetstrekk mel­lom oppleggene i Skandinavia (Tabell 5). En ve­sent­lig forskjell er imidlertid at ­både i Danmark (6) og Sverige (7) må kan­di­da­tene ta atskillig større ansvar for å få prøvd og utviklet ­sine kliniske ferdigheter. Hvorledes ordningene har fungert i ­våre naboland synes ­ikke offentliggjort.

Tabell 5.

Komponent

Danmark

Sverige

Norge

Grunnlag

 Utdanning

de­talj­. dokum.

dokumentasjon

dokumentasjon

 Språk DK/S/N

   +

   +

   +

 Engelsk

   -

   -

   +

Preklinisk fase

 Pre-/paraklinikk

skriftlige prøver

flervalgsprøver

 Propedeutikk

   –

prøve

prøver/kurs/prøver

 Fagspesifikk test

   –

skriftlige prøver

   +

Klinisk kvalifisering

 Klinisk aktivitet

1 år i tannpl.

1/2 år i tannpl.

1 år fakultet*

Vurdering

 Avsluttende prøver

fakultet

fakultet **

fakultet

 Vurdering av ferdigheter

fakultet

fakultet **

fakultet

 Autorisasjon

helsemyndighet

helsemyndighet

helsemyndighet

Det svenske opplegget (7) minner ­om de­ler av det nors­ke systemet, særlig i forkant av det kliniske programmet. Grunnlaget er fem års studium og kunnskaper i svensk. Deretter gjennomføres skriftlige prøver i prekliniske fag og se­ne­re prekliniske prøver i kariologi og protetikk (propedeutikk) og skriftlige prøver i voksentannpleie og barnetannpleie. Prøvene foregår to ganger i året ved Karolinska institutet i Huddinge, Stockholm. Siden følger minst seks måneder praktisk tjeneste hos tannlege, enten offentlig ­eller privat. Under tjenesten blir kandidaten eksaminert av, blant annet, lærer fra Karolinska institutet.

Danmark fikk i 2002 en veiledning ­om autorisasjon av tann­leger utdannet utenlands (6). Opplegget er mye likt det svenske. Sundhedsstyrelsen skal motta de­tal­jert informasjon ­om utdannelsen; oppbygning, fag og pensum. Tidligere erfaring er ­uten interesse. Dokumentasjonen gjennomgås av Tandlægeskolen i København som vurderer ­om utdannelsen er jevngod med dansk utdanning. Deretter må kandidater arbeide i ett år hos tannlege for siden å bestå sluttprøver som for tannlegestudenter.

Felles for de skandinaviske land er kravet ­om kunnskaper i landets språk og at det er fakultetene som skal sikre at kan­di­da­tene har kvalifikasjoner som er jevngode med utdanning i det aktuelle land før autorisasjon gis. Det nors­ke lisensprogrammet skiller seg imidlertid ut på tre vesentlige punkter.

– De prekliniske prøvene i Sverige er kunnskaps- og ferdighetstester mens det i Danmark ­ikke er slike «opptaksprøver» for å komme videre i «autorisasjonsprossen». Prøvene i propedeutikk i Sverige synes bare å være praktiske prøver der det ikke inkluderes noe undervisning. Forprosjektet til lisensprogrammet sikrer vurderingsgrunnlaget ved nett­opp å inneholde noe veiledning og undervisning når prøvene skal skille ut kandidater som er for svake for et ettårig program.

– Utenlandske tannleger i Danmark og i Sverige må selv ta ini­tia­tiv og organisere arbeid hos en tannlege. Kandidaten og den aktuelle tannlegen får da sammen ansvaret for at kunn­skap og ferdigheter er tilstrekkelige før sluttprøver gjennomføres. Ordningen legger betydelig ansvar på tannlegen som påtar seg utdanningsoppgaven.

– Når den kliniske undervisningen leg­ges til en undervisningsinstitusjon og ­ikke en enkelt tannlege, systematiseres opplegget, ­alle kliniske fag blir berørt og ni­vået blir aktivt ajourført i forhold til grunnutdanning. Slik styrt ajourføring av kunnskaper og ferdigheter i forhold til konkrete mål har vært praktisert med godt resultat i Nor­ge i 50 år.

Det vitenskapelige grunnlag for be­hand­ling og systematisk ajourføring av kunnskaper må ­være svært vans­ke­lig å innpasse i de svenske og dans­ke oppleggene. Dette vil selvsagt også gjelde et forslag nylig fremmet av vårt eget Sosial- og helsedirektorat (16). Forslaget har to hovedkomponenter; kan­di­da­tene vurderes på grunnlag av dokumentert utdanning og flervalgsprøve i kliniske fag, og de skal arbeide i Den offentlige tannhelsetjenesten under veiledning av en tannlege. Etter forslaget skal lisenskurset opprettholdes.

Etter vår erfaring, basert på 30 kandidater, har flertallet av søkerene behov for kurs som lisenskurset. Kun 3 – 4 kandidater har hatt kunnskaper og ferdigheter som indikerte kortere kurs, mens 40 % har behov for leng­re kurs enn ett år. Behov for lange og systematiske kurs er også erfaring fra University of the Pacific i San Francisco i USA. Der har man hatt 2-års kurs for klinisk trening av tannleger med utenlandsk utdanning siden 1987. Selv for kandidater som har meget ­gode testresultater ved start av kurset må enkelte ha 3 år i programmet (17).

Kompetansenivå etter lisenskurset

Lisensprogrammet kan betraktes som systematisk etter­utdan­ning med mål å bed­re kandidatenes realkompetanse til dagens nivå­ i Norge. Volumet i programmet har måttet utvides fra 20 % av grunnutdanningen til ca. 40 % for å oppnå akseptabelt klinisk nivå. Årsakene er klare:

– Begrenset klinisk innsikt og erfaring fra egen grunn­utdan­ning og generelt svake kunnskaper har blitt demonstrert ved inter­vju og pretester av flertallet av kandidater.

– Enkelte kandidaters kvalifikasjoner og odontologiske forståelse er som for studenter i tidlig ­fase av den kliniske grunnutdanningen. De må derfor undervises ekstra både i propedeutikk, klinikk og teo­ri i forhold til programmet. Selv etter omfattende undervisning oppnår ­ikke ­alle akseptabelt nivå­ i ­alle fag etter ett år.

Teo­ri har særlig tatt sikte på behandlingsfilosofi og det vitenskapelige grunnlaget for be­hand­ling og skal, sammen med klinikk, gi basis for forståelse av fag­lige problem og ­evne til å mestre disse. Dette er grunnlaget for akseptabel og sikker behandling. Når flere kandidater, selv i slutten av kurset, har pro­ble­mer med å se ­sine fag­lige begrensninger, er dette alvorlig i forhold til målet med kurset og forutsetningene for trygg behandling.

Kandidatenes ferdigheter og kunnskaper prøves ved start og avslutning av de enkelte fag. ­Både disse testene og den tverrfaglige sluttprøven i allmennodontologi har ytterligere bekreftet og understreket behovet for ajourføring i både teo­ri og systematisk klinisk undervisning, og ­ikke minst for å påvirke holdninger.

Det kan diskuteres ­om kravet for å få lisenskurset godkjent er for høyt. Begrepet akseptabelt er benyttet for å ­angi nivået. Dette er et lavt karakternivå og tilsvarer laveste ståkarakter. Hva betyr så akseptabelt i forhold til pasientbehandling? Akseptabelt har vært definert slik i fagområdene kariologi og endodonti ved fakultetet i Bergen i ca. 20 år: «Studenten har hatt pro­ble­mer med å kunne levere rimelig ­gode prestasjoner. Det er likevel ­ikke påvist så alvorlige mangler ved prestasjonene at studenten ­ikke har en viss innsikt i og forståelse av fagområdet, og selvstendig og med en viss sikkerhet kan ta hånd ­om pasienter» (18). I det nye European Credit Transfer System (ECTS) er laveste ståkarakter, karakter E – Tilstrekkelig – angitt slik: «En besvarelse som oppfyller minimumskravene, inneholder flere alvorlige feil og har markerte hull». For oss synes dette nivået, dersom det direkte omsettes til kliniske kunnskaper og ferdigheter, å antyde lavere grense for bestått enn nåværende mål. Flere alvorlige kliniske feil er ­ikke akseptabelt i sluttfasen av den kliniske del av studiet. Det må forventes at tannleger minst har kunnskaper og ferdigheter tilsvarende ni­vået «akseptabelt» for selvstendig å kunne utøve yrket og gi trygg behandling. Av lisenskandidatene har 60 % hatt dette ni­vået etter normert tid i programmet og flere har vist ­gode kunnskaper og ferdigheter.

Oppsummering

Samtlige tannleger fra ­ikke EØS-land som har vært kvalifisert for lisensprogrammet er blitt tatt inn i de ettårige kurs ved fakultetet i Bergen for å ajourføre kunnskaper og ferdigheter til utdanningsnivået i Norge. Hittil har 22 fullført kurset og fått autorisasjon, 8 kandidater er i programmet mens ca. 70 synes å ­være aktuelle søkere. Flere kandidater har språkproblemer, og norskkravet er et større opptakshinder enn det å bestå prekliniske forprøver.

– Kandidatenes kunnskaper og kliniske ferdigheter har – generelt sett – vært svakere enn antatt. Kursvolumet i kliniske fag har derfor blitt utvidet fra 20 % til over 40 % av tiden i grunnutdanningen.

– Propedeutiske øvelser med pasientsimulering er ve­sent­lig for å ajourføre behandlingsprinsipper og kvalifisere for pasientbehandling. Tiden som brukes til slike øvelser er nå omtrent som i grunnutdanningen.

– Om lag 60 % av kan­di­da­tene fra afrikanske og asiatiske land må ha leng­re kurs enn ett år.

– Flere kandidater har hatt problemer med å se ­egne fag­lige begrensninger, selv i slutten av kurset. Dette er alvorlig i forhold til forsvarlig pasientbehandling.

– Så langt har samt­lige kandidater gjennomført kurset, 60 % har bestått kurset etter normert tid, ett år, og flere har dokumentert ­gode kunnskaper og ferdigheter.

Konklusjon

Studien har vist store variasjoner i art og omfang på dokumentert, formell utdanning til tannleger fra ikke-EØS-land og at dette i liten grad viser teoretisk og klinisk kompetanse. Dokumentert utdanning er derfor lite velegnet som pålitelig vurderingsgrunnlag.

Tannleger utdannet utenfor EØS har et tydelig behov for etterutdanning og ajourføring av kunnskaper og kliniske ferdigheter før de gis anledning til å utøve yrket i Norge.

English summary

Birkeland JM, Molven O, Fristad I, Berge M, Hoff I, Walter K, Isaksen TS.

Authorization of dentists from non-EU countries: Experiences from a program for qualification at the Dental ­School in Bergen, Norway

210 – 7.

The Dental ­School in Bergen designed a one year full-time clinical, postgraduate course in order to qualify dentists from non-EU countries to be authorized in Norway. The programis financed by the Norwegian state. Since 1999 a total of 22 dentists have been trained and successfully tested, and have obtained qualifications equal to dentists graduated in Norway, a level required for authorization by Norwegian law. Eight dentists are now in the course with another 70 applicants on a waiting-list. Many applicants come from Asian and East-European countries. Requirements for entering the program are; dental graduation documents, knowledge of Norwegian and English, and a multiple choice-test in pre- and paraclinical subjects. Substandard level in Norwegian is a greater obstacle for entry than the MC-test.

The clinical qualifications of the 30 can­did­ates accepted to the program were weaker than expected. The program, originally planned to contain 20 % of the clinical volume in the undergraduate curriculum, was therefore increased to 40 % or about 1400 hours clinical work. Introductory courses with patient simulation, and treat­ment of patients make up most of the time. About 60 % of the can­did­ates acquired an acceptable clinical level of competence after one year, the others needed up to another 1.5 years. Among dentists having graduated in Asian and African countries, 60 % had insufficient clinical skills after one year. All tests have indicated a definite need for systematic training and education in order to obtain the required level for authorization. Another concern is that, even by the end of the course, several can­did­ates do not recognise their own deficiencies in skill and knowledge. This attitude represents a serious risk and might endanger safe treat­ment of patients.

Referanser

  • 1. Bergens Tidende. Nor­ge kaster bort pengene. Bergens Tidende, 07.06.99.

  • 2. Bekkelund LR. Først nå får Ibrahim ­være norsk tannlege. Oppland Arbeiderblad, 10.08.00.

  • 3. Mårdalen I. 150 tannleger mangler, men Eleanor (30) får ­ikke jobb. Verdens Gang, 25.06.01.

  • 4. Naas S. Staten må ­løse problemene. Aftenposten, 29.08.01.

  • 5. Bråthen T. Russisk tannlege går løs på nordnorske hull. Nordlys, 19.03.02.

  • 6. Christoffersen C. Hjælp en kollega. Tandlægebladet 2002; 106: 745 – 7.

  • 7. Kompletterande utbildning för utändländsk tandläkare som önskar svensk tandläkarlegitimation. Socialstyrelsen Dnr 521 – 24/98; Stockholm: Socialstyrelsen,1998.

  • 8. Sollund A. Den nors­ke tannlegeforening gjennom 100 år 1884 – 1994. Nybygg og utenlandsstudium. Oslo: Den nors­ke tannlegeforening; 1984. s. 199 – 205.

  • 9. Felles opplegg for godkjenning av uten­land­ske tannleger. Innstilling til nasjonalt fakultetsmøte for odontologiske fag 30. November 1997. Oslo; 1997.

  • 10. Lov ­om helsepersonell (helsepersonelloven), lov1999 – 07 – 2 – 64. Oslo: Helsedepartementet; 1999.

  • 11. Systematisk etterutdanning. Rapport fra NTFs etterutdanningsgruppe. Oslo: Den nors­ke tannlegeforening; 1994.

  • 12. Statens autorisasjonskontor for helsepersonell (SAFH). Årsrapport 2001. Oslo: Statens autorisasjonskontor for helsepersonell; 2002.

  • 13. Retningslinjer ­om prøver for tannleger med utdanning fra læresteder som ­ikke er godkjent av Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet, vedtatt ved fakultetene 28.03.00. Bergen/Oslo; 2000.

  • 14. Vedr. prosjekt for oppfølging av uten­land­ske tannleger. Skriv til Statens autorisasjonskontor av 21.06.01, J.nr. 529/01/kw. Bergen: Det odontologiske fakultet, Universitetet i Bergen; 2001.

  • 15. Birkeland JM. Autorisasjon av uten­land­ske tannleger. Opplegg og program ved DOF, UiB, Bergen. Bergen: Odontologisk Institutt – kariologi, Universitetet i Bergen; 1999.

  • 16. Sosial- og helsedirektoratet. Forslag til nytt kvalifiseringsopplegg for tannleger fra land utenfor EØS, ref T/TP/CBP 02/9706; Oslo: Sosial- og helsedirektoratet; 2002.

  • 17. Simon J, King P, Chambers DW. Admissions Test Predictors of Performance in a Foreign-Trained Dentist Program. J Dent Educ 1997; 61: 440 – 3.

  • 18. Odontologisk Institutt – kariologi. Kariologi, Kliniske rutiner. Bergen: Odontologisk Institutt – kariologi, Universitetet i Bergen; 2002.

Søkeord for nettversjon, www.tannlegetidende.no: Evaluering; Pedagogikk; Samfunnsspørsmål; Tannlege; Utdanning

Adresse: Jan Magne Birkeland, Årstadveien 17, 5009 Bergen. E-post: jan.birkeland@odont.uib.no

Del artikkelen
Se Tannlegetidende sine retningslinjer for kommentarer.