Page 34 - Tannlegetidende 08-2020
P. 34

tidende Kasuistikk · Myasthenia gravis og orale utfordringer
har mye bedre utsikter enn hva de hadde tidligere (1). Likevel er det en rekke utfordringer knyttet til rutinemessig tannbehandling av pasienter med MG.
Epidemiolgi
Globalt sett har sykdommen en prevalens på 150 per million, og det er om lag 700 personer med MG i Norge. Den årlige insidensen er på 7 per million (2). Typisk er det kvinner i 20–30 årene og menn i 50–60 årene som rammes, men alle aldersgrupper kan få tilstanden. Prevalensen og insidensen gjelder dog kun seropositive, det kan derfor spekuleres å være et høyere antall tatt i betraktning mulige udiagnostiserte pasienter.
Patogenese
MG er en autoimmun sykdom med antistofer som angriper acetyl- kolinreseptorer ved den neuromuskulære endeplaten (3). Dette an- tas å føre til en redusert tilgjengelighet av acetylkolinreseptorene, som i tur hemmer signaltransmisjon og muskelkontraksjon (4). Disse antistofene kan måles hos 80–90 % av pasientene og regnes å være den diagnostiske gullstandarden. Imidlertid finnes også MG- pasienter med normale verdier av acetylkolinreseptorer i blodet som indikerer at antallet funksjonelle acetylkolinreseptorer ikke fullt ut forklarer alvorlighetsgraden av sykdommen (1). Diagnosen stilles også på klinisk og anamnestisk grunnlag, eller ved administ- rasjon av acetylkolinesterase-inhibitorer som neostigmin og påføl- gende symptombedring. Spesialiserte nevrofysiologiske tester, som repetitiv nervestimulering og enkeltfiberelektromyografi, er viktige i diagnosen av pasienter uten antistofer (5, 6). Etiologien er uav- klart. En andel av pasientene med MG har også et tymom som ofte gror sakte og sjeldent metastaserer, men kan kreve kirurgisk fjer- ning (7). Tymektomi viser dessuten å ha en positiv innvirkning på sykdomsbildet ved MG (8). Thymus har vært diskutert å være in- volvert i sykdomsutviklingen (9). MG er assosiert med økt risiko for flere autoimmune sykdommer inkludert Graves sykdom, rev- matoid artritt, og systemisk lupus erythematosus (10).
Klinisk bilde
Det typiske bildet er svakhet i tverrstripet muskulatur med muskel- tretthet som forverres ved gjentakende muskelbruk. Typisk er også at symptomene er mildest om morgenen og forverres utover dagen (1). I 85 % av tilfellene er initialfasen preget av ptose og dobbeltsyn grunnet svekkelse av de ekstraokulære musklene. Hos 80 % av disse utvikles gjerne en generalisert MG, hos de resterende tilfellene vil symptomene fortsette å være lokalisert til det okulære, okulær MG. I 15 % av tilfellene er initialfasen og dermed primærsymptomene preget av vanskeligheter med tygging, dysfagi og dysartri (1). Som
konsekvens av svekket tyggeapparat kan dette føre til vekttap, spesi- elt hos eldre voksne (11). I tillegg kan en uvanlig stemme manifes- tere seg grunnet svekkede leppebevegelser og bløt gane (12). En komplikasjon av MG er en forverring av muskelsvakhet som even- tuelt resulterer i respirasjonssvikt, myasten krise, som krever intu- basjon og mekanisk ventilering (13).
Orale utfordringer
Tannlegen kan være den første til å møte en pasient med udiagnos- tisert MG. Tannlegen kan fange opp symptomer særlig relatert til det stomatognatiske systemet, som svelge-, tale- og tyggevansker, redusert bittkraft eller en hengende underkjeve og manglende evne til å lukke denne selv (14–16). I tillegg gir MG redusert tungekraft i sideretning (17), som også kan gi treg svelgefunksjon (18), og en typisk myasteni-tunge, med atrofi og longitudinelle furer, kan av og til observeres (19). Diferensialdiagnostikk mellom MG og TMD ved symptomer som begrenset gapeevne bør også vurderes da rek- virering av en bittskinne til en MG-pasient kan forverre muskel- svakhet i tyggeapparatet (15). Vanskeligheter med muskelsvakhet i hender og overekstremitetene kan vanskeliggjøre intraoralt ren- hold, og en plutselig økning av plakkforekomst bør derfor også un- dersøkes med tanke på underliggende MG (16). Redusert retensjon av avtagbare proteser, da spesielt helproteser, kan være tidlig tegn på MG, da retensjon av disse krever en viss grad av muskulær koor- dinasjon for adekvat retensjon og vakuumefekt (20), samtidig vil dårlig tilpassede proteser kunne føre til at pasienten raskere blir muskeltrett. MG kan medføre en rekke utfordringer for tannhelse- personellet, og pasientene selv, i forhold til behandling.
Tannbehandling kan kreve forbehold. Det er fordelaktig å gjøre seg kjent med pasientens alvorlighetsgrad og symptomer av MG- sykdommen. I de fleste tilfeller er symptomene velkontrollerte og stabile, med mild neuromuskulær involvering, slik at mesteparten av tannbehandling kan utføres trygt uten spesialutstyr. En sykehus- basert klinikk med tilgang til intubasjon og respirasjonsassistanse bør prioriteres for pasienter med alvorlig grad av MG, eller som i tillegg til mild MG har uttalt tannbehandlingsangst eller behøver omfattende oralkirurgiske inngrep. For pasienter som skal gjen- nomgå omfattende oralkirurgiske inngrep og med alvorlig grad av MG, vil preoperativ plasmatilførsel, plasmaferese, kunne vurderes som et alternativ. Dette er som en korttids immunterapi å regne, der acetylkolinreseptor-antistofer fjernes fra sirkulasjonen (16).
Tannbehandling anbefales tilrettelagt over flere korte morgen- økter for å unngå at muskelsvakhet akkumuleres utover dagen, muskelstyrken er også som oftest best tidlig på dagen (1). Ved un- dersøkelse og behandling av en MG-pasient kan det være fordelak- tig å benytte seg av en bitekloss for å redusere stresset i tyggeappa-
616 2020 · 130 · #8





















































































   32   33   34   35   36