53e23350c9ce004b04960f26_tannlegetidene_logo.png

Thank you! Your submission has been received!

Oops! Something went wrong while submitting the form :(

Hjem / Utgaver / 2007 / 10 / Snarkskena vid obstruktiv sömnapné och snarkning
604 – 7
Anders Johansson og Ove Fondenes

Snarkskena vid obstruktiv sömnapné och snarkning

Snarkning och obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) är vanligt förekommande i populationen och förorsakar ofta uttalade besvär hos såväl patient som anhöriga. OSAS kan leda till allvarliga somatiska komplikationer och vid grav OSAS bör alltid förstahandsvalet vid behandling vara andningsmask (Continuous/Bilevel Positive Airway Pressure, CPAP, BiPAP). Vid social snarkning och lättare former av sömnapné har kirurgi ofta använts både i Norge och i många andra länder. Det finns för närvarande ingen evidens för effektiviteten av en sådan kirurgisk behandling förutom den att negativa effekter uppträder hos 50 – 60 procent av patienterna. Snarkskena (snorkeskinne) används mycket sällan i Norge medan det i Sverige utförs ca 13 000 skenor årligen. Indikationerna för snarkskena är social snarkning samt lätt till måttligt OSAS och det finns evidens för att effekten på såväl subjektiva som objektiva sjukdomsparametrar oftast är tillfredställande. Denna artikel ger en kort beskrivning av symptomatologi, epidemiologi, utredning och behandling av snarkning och sömnapné med speciell fokus på användning av snarkskena.

Allmänna symptom och effekter av sömnapné och snarkning

Obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) och snarkning orsakas av en tonusminskning i tunga och andra muskler i halsområdet vilket medför att luftvägarna faller ihop. Vid framför allt OSAS uppträder andningsuppehåll med dålig sömnkvalitet vilket starkt bidrar till de många gånger uttalade symptom patienten lider av exempelvis extrem dagtrötthet, huvudvärk, muntorrhet, och smärta i svalg. Övervikt förekommer hos majoriteten av OSAS-patienter. De sociala konsekvenserna varierar från en trött och arg partner (oftast frun) till irritation, koncentrationssvårigheter, depression, minskad sexualdrift och impotens hos den som snarkar. Hos denna patientgrupp ses en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och de råkar dessutom oftare ut för bilolyckor som en följd av att de somnar vid ratten. Under sömn uppträder förutom andningsuppehåll och frekventa högljudda snarkningar diverse symptom såsom uppvakningar, kvävningskänsla, livliga kroppsrörelser, upprepade vattenkastningar, svettningar och refluxbesvär med sura uppstötningar.

Epidemiologi

Hos individer över 30 år uppträder snarkning hos cirka 5 % av kvinnorna och 10 % av männen. Antalet snarkare ökar med ålder och efter 50 års ålder räknar man med att dessa siffror fördubblas. OSAS beräknas förekomma hos cirka 1 – 2 % av kvinnorna över 30 år och 2 – 4 % av männen. Liksom vid snarkning ökar prevalensen med ökande ålder. Speciellt tydlig är denna ökning hos män över 50 år och hos kvinnor efter menopaus.

Utredning

Trots att många patienter med grav OSAS har «typiska» symptom och besvär som kan ge klinikern misstanke om tillståndet så har det visat sig att anamnes eller vanlig klinisk undersökning inte är tillräckligt för att utesluta sömnapnédiagnos. Enklare undersökningsmetoder i syfte att påvisa andningsstopp under sömn, exempelvis pulsoxymetri, ger ofta falskt normalt resultat. Polygrafiska metoder, där man i tillägg till pulsoxymetri också registrerar luftström och respirationsmönster, har däremot visat sig ha tillräckligt god sensitivitet och specificitet för att bedöma svårighetsgraden av sömnstörningen, vilket är en förutsättning för val av adekvat behandling.

Behandling

Det är framför alt tre olika behandlingsformer som används vid behandling av snarkning och OSAS. Dessa är kirurgi, snarkskena och Continuous/Bi-level Positive Airway Pressure (CPAP, BiPAP, andningsmask), sistnämnda framför allt vid moderat och grav OSAS. Två av de vanligaste kirurgiska behandlingsformerna vid OSAS/snarkning är uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) och laserinducerad uvulopalatoplastik (LAUP). Resultaten av dessa behandlingsmetoder har på lång sikt inte varit tillfredsställande och många patienter blir sämre efter bara något år. I en nyligen publicerad systematisk litteraturöversikt om OSAS från de nordiska HTA-organisationerna

Tabell 1

Norge

Sverige

Danmark

Finland

Island

Operationer

2 760

745

188

1 785

237

Snarkskenor

12

12 800

52

517

93

CPAP/BiPAP*

4 031

5 730

Inga data

ª 1 900

448

Behandling med andningsmask har en bevisad god effekt vid grav OSAS men har klara begränsningar vid behandling av snarkning och lätt till måttlig sömnapné framför allt på grund av dålig compliance. Vad gäller behandling med snarkskena konstateras i rapporten att dessa kan minska dagtrötthet och apnéfrekvens men i mindre utsträckning än andningsmask. I Norge har kirurgisk behandling varit den vanligaste behandlingen vid snarkning och lätt till måttligt OSAS och under 2003 utfördes 2 760 operationer vilket är den högsta siffran för alla Nordiska länder (Tabell 1).

Samtidigt noteras att bestående negativa effekter av uvulopalatoplastik (UPP) och LAUP som utförts på grund snarkning eller obstruktiv sömnapné uppträder hos 50 – 60 procent av patienterna, i synnerhet sväljbesvär som tillstöter hos cirka 26 procent av patienterna. Globuskänsla och förändringar av rösten är också vanligt. Rapporten slår fast «om kirurgi i framtiden ska användas som behandling för OSAS eller snarkning, krävs kontrollerade studier för att mäta effekt liksom långtidsuppföljningar för att följa utvecklingen av negativa effekter» (1).

Behandling med snarkskena

Flera studier visar på goda resultat av snarkskena vid sömnapné/snarkning och har också visat sig vara likvärdig med eller överlägsen kirurgisk behandling åtminstone vad gäller objektiva sömnvariabler (2,3). Snarkskena kan också sänka blodtrycket, till och med i lika stor utsträckning som vid CPAP-behandling (4,5).

Behandlingen snarkskena är enkel, non-invasiv, relativt billig och utan allvarliga biverkningar. Compliance är lika bra eller bättre jämfört med CPAP vid mild/måttlig OSAS (6). I Sverige är idag ofta snarkskena förstahandsval vid behandling av snarkning och mild – måttlig sömnapné. Behandlingen med snarkskena jämställs i Sverige med annan medicinsk behandling av sömnapné och ersätts därför via det statliga sjukvårdssystemet. Under 2003 erhöll i Sverige 6 775 personer snarkskena för OSAS via det statliga tandvårdsstödet och för år 2006 var siffran 7 950. Om sociala snarkare inkluderas beräknas antalet uppgå till nästa det dubbla, dvs. runt 13 000(7). Siffror från Norge visar att under 2003 bara gjordes 12 skenor (Tabell 1).

Skenan fixerar underkäken i ett främre läge vilket förflyttar tungan och den mjuka gommen i samma riktning. Därmed vidgas de övre luftvägarna och risken för kollaps i svalget under sömn minskar (Figur 1 A – C). Behandlingen lyckas oftare hos kvinnor än hos män. Sämst prognos har män med sömnapnéer även i sidoläge (8). Biverkningarna är få och oftast av övergående natur såsom ökad salivation och anspändhet i tuggmuskulatur. Ibland förekommer förändringar i bettet som kan bli bestående men dessa bekymrar oftast tandläkaren mer än patienten (9).

Figur 1. A: Snarkskena tillverkad på tandtekniskt laboratorium. B: Skena på plats i patientens mun. C: Notera att skenan låser underkäken mot överkäken i ett protruderat läge.

Snarkskena bör endast utföras efter utredning och diagnostik av läkare och efter formell henvisning till tandläkare (10). Efter utlämning av skenan kontrolleras denna efter 3 veckor, 2 och 6 månader och därefter årligen. Vid OSAS återemitterar tandläkaren patienten till läkare för en ny sömnundersökning för att verifiera att skenan har en tillräckligt god effekt på de objektiva sömnparametrarna (Figur 2). Om inte, justeras skenan tills sömnundersökning visar på tillfredställande värden.

Figur 2. Flödesschema vid behandling av snarkning och OSAS med snarkskena

Vid de årliga kontrollerna kvalitetssäkras behandlingen via speciellt utformade frågeformulär. Tandvården får därmed möjlighet att rapportera tillbaka till sjukvården om behandlingens effektivitet. Detta system ger möjlighet att upptäcka patienter där behandlingen av olika skäl inte fungerar och som då kan återremitteras till sjukvården.

Konklusion

Det föreligger starka skäl att introducera snarkskena i större skala som en alternativ behandling vid social snarkning och OSAS i Norge. Det är dock viktigt att ett strukturerat samarbete mellan sjukvård och tandvård föreligger liksom att de tandläkare som utför behandlingen har skaffat sig erforderlig utbildning om behandlingsmetoden (10). Behandlingen med snarkskena är ofta livslång. För att uppnå god compliance samt minimera biverkningar krävs kontinuerlig uppföljning av patienten och en fortlöpande dialog mellan sjukvård och tandvård.

Hovedbudskap

Sömnapné och snarkning förekommer hos en stor del av befolkningen och kan medföra alltifrån sociala problem till grava medicinska symptom.

Evidensen för effektiviteten av kirurgisk behandling vid sömnapné och snarkning är otillräcklig och snarkskena (snorkeskinne) torde vara en god ersättning för många av de kirurgiska ingrepp som utförs idag.

Behandlingen med snarkskena visar på goda resultat, är relativt billig och utan allvarliga biverkningar.

Diagnostik och val av behandlingsmetod vid sömnapné och snarkning skall utföras av läkare och snarkskenor utförs av tandläkare endast efter formell henvisning från sjukvården. Tandläkare som behandlar sömnapné och snarkning skall ha skaffat sig erforderlig utbildning om behandlingsmetoden.

Behandling med snarkskena är ofta livslång. För att uppnå god effekt krävs kontinuerlig uppföljning och kontroll av behandlingen

English summary

Johansson A, Fondenes O.

Oral appliance in obstructive sleep apnea and snoring

604 – 7.

Snoring and obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is a common finding in the population which frequently causes pronounced problems for both the patient as well as for the family. OSAS may lead to serious somatic complications and in cases of severe sleep apnea, first treatment of choice should be CPAP/BiPAP. In social snoring and milder cases of sleep apnea, surgical treatment has often been used in Norway and in many other countries. There is, however, no evidence for the efficacy of surgical treatment more than that persistent adverse effects occur in 50 – 60 % of the patients. Dental snoring appliances (Mandibular Repositioning Appliances – MRAs) are seldom used in Norway while approximately 13 000 appliances are performed yearly in Sweden. The indications for MRAs are social snoring and mild to moderate OSAS and the effect on subjective and objective sleep parameters are often satisfactory. This paper provides a short background on symptomatology, epidemiology, examination and treatment of sleep apnea and snoring with special emphasis on the use of MRAs.

Referenser

  • 1. Obstructive sleep apnoea syndrome: A systematic literature review. Report no.: 184E. The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU) 2007. (http://www.sbu.se).

  • 2. Lim J, Lasserson TJ, Fleetham J, Wright J. Oral appliances for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev 2006; 1: CD004435.

  • 3. Walker-Engstrom ML, Tegelberg A, Wilhelmsson B, Ringqvist I. 4-year follow-up of treatment with dental appliance or uvulopalatopharyngoplasty in patients with obstructive sleep apnea: a randomized study. Chest 2002; 121: 739 – 46.

  • 4. Barnes M, McEvoy RD, Banks S, Tarquinio N, Murray CG, Vowles N, Pieree RJ. Efficacy of positive airway pressure and oral appliance in mild to moderate obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 656 – 64.

  • 5. Gotsopoulos H, Kelly JJ, Cistulli PA. Oral appliance therapy reduces blood pressure in obstructive sleep apnea: a randomized, controlled trial. Sleep 2004; 27; 934 – 41.

  • 6. Ferguson KA, Ono T, Lowe AA, al-Majed S, Love LL, Fleetham JA. A short-term controlled trial of an adjustable oral appliance for the treatment of mild to moderate obstructive sleep apnoea. Thorax 1997; 52: 362 – 8.

  • 7. Koch B. Uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård åt äldre och funktionshindrade samt tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Uppföljning av 2006 års verksamhet. Sveriges kommuner och landsting; 2007.

  • 8. Ferguson KA, Carwright R, Rogers R, Schmidt-Nowara W. Oral appliances for snoring and obstructive sleep apnea. Sleep 2006; 29: 244 – 62.

  • 9. Fransson AM, Tegelberg Å, Johansson A, Wenneberg B. Influence on the masticatory system in treatment of obstructive sleep apnea and snoring with a mandibular protruding device: a 2-year follow-up. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 126: 687 – 93.

  • 10. Cistulli PA, Gotsopoulos H, Marklund M, Lowe AA. Treatment of snoring and obstructive sleep apnea with mandibular repositioning appliances. Sleep Med Rev 2004; 8: 443 – 57.

Adresse: Anders Johansson, Odontologiskt institutt – protetikk, Årstadveien 17, 5009 Bergen E-post: Anders.Johansson@odont.uib.no

Del artikkelen
Se Tannlegetidende sine retningslinjer for kommentarer.