Elisabeth Rønning

Kjeveortopedisk behandling av barn og ungdom med leppe-kjeve-gane-spalte

Behandling av individer med leppe-kjeve-gane-spalte i Norge er organisert i to team, i Oslo og Bergen. Det er ikke grunnleggende forskjeller i de to spalte-teamenes behandlingsmåter. Kjeveortopedisk behandling i Oslo-teamet beskrives. Oslo-modellen bygger på lang erfaring. Det er ingen tradisjon for å flytte kjevesegmentene før kirurgisk lukking av spalten eller for behandling i melketannsettet. Totalspaltene gir de største kjeveortopediske utfordringene og behandles i prinsippet sentralt. En del av barna har behov for en kortvarig behandlingsperiode før bentransplantatoperasjonen. Bentransplantasjon til kjevespalten i blandingstannsettet er en rutinemessig del av behandlingen. Hovedmålet for bentransplantasjonen er å gi mulighet for kjeveortopedisk lukking av luken(e) i tannrekken. Behovet for protetikk har sunket markant etter innføringen av bentransplantat. Optimalt tidspunkt for operasjonen bestemmes av lateralens, eventuelt hjørnetannens erupsjonsstadium. Før hovedbehandlingen i det permanente tannsettet legges en individuell behandlingsplan. Langvarig retensjon i overkjeven er nødvendig. Circa ti prosent av ungdommene med totalspalte har behov for ortognatisk kirurgi og får tilbud om dette. Barn med leppe-kjeve-spalter og isolerte gane-spalter behandles lite forskjellig fra andre barn med samme kjeveortopediske diagnose, og henvises til lokal kjeveortoped.

Primærtannlegen er en viktig samarbeidspartner. Sunne tenner og godt forhold til tannhelsetjenesten er særlig betydningsfullt for barn født med spalte. Kjeveortopeden er også ofte avhengig av andre tannlegespesialister for å oppnå et godt helhetsresultat.

Siden slutten av 1940-årene har kjeveortopeden hatt en sentral plass i spalte-teamet. En multidisiplinær behandlingsprotokoll ble da utarbeidet, og behandlingen ble satt i system og standardisert (1–4). På denne måten ble de fleste pasienter sikret et forutsigbart og akseptabelt behandlingsresultat etter datidens behandlingsstandard (5). I 1977 ble behandlingsprotokollen modifisert, da bentransplantasjon til kjevespalten kom til som standardisert behandlingsmetode (6). Det er denne protokollen som følges også i dag. Det er ingen grunnleggende forskjeller mellom de kjeveortopediske behandlingsmodellene i de to spalte-teamene i Norge. Noen detaljforskjeller er det likevel (7). I det følgende beskrives behandlingen i Oslo-teamet. Det finnes mange behandlingsalternativer. Vi har gjort et bevisst valg i overensstemmelse med våre prinsipper som er:
– å velge behandling som gir langtidseffekt og benytte gjennomprøvde, effektive behandlingsmetoder
– å begrense behandlingstiden, eventuelt behandle i flere perioder
– å tilgodese både estetikk og funksjon og behandle til individuelt optimum
– å løse problemer i tverrfaglig samarbeid der kjeveortopedi alene ikke fører frem
– å evaluere behandlingsresultatene for å kunne forbedre behandlingen.

Vi har ingen tradisjon for preoperativ forming (dvs. kjeveortopedisk flytting av kjevesegmentene i spebarnalder før leppe og gane lukkes kirurgisk), heller ikke for kjeveortopedisk behandling i det rene melketannsettet. Foreløpig er dokumentasjonen for langtidsgevinster av disse behandlingsformene ikke overbevisende (8).

Den kjeveortopediske behandlingen foregår så å si bare med fastmontert apparatur. På den måten sikres at et planlagt behandlingsresultat oppnås på kortest mulig tid.

Ganeformen er svært preget av arrvevet etter de kirurgiske korreksjonene, men det er også individuelle forskjeller. Ganen er gjerne lite hvelvet og gir dårlig retensjon for plater. Platemateriale mot ganen vil kunne gi ekstra vansker for talen for barn med spalte. Bendefekten i spalteområdet kan gi uforutsigbare resultater dersom bevegelser av tenner gjøres med enkle avtagbare systemer (for eksempel retting av invertert fortann med fiksert plate og fingerfjær). Arrvev i ganen gir stor motstand mot tannbevegelser og stor residivtendens. De kjeveortopediske kreftene må derfor virke hele døgnet. Dette er ofte vanskelig å få til med avtagbar apparatur.

Totalspalter
Totalspaltene gir de største behandlingsmessige utfordringene. Hos en del av barna er det behov for en tidlig behandlingsfase i tillegg til den kjeveortopediske hovedbehandlingen.

Tidlig incisivkorreksjon/frontal ekspansjon
Den permanente sentralen ved spalten bryter ofte frem invertert, distaltippet eller distolabialt rotert. Funksjonelt kan dette gi tvangsføring av underkjeven, ev. kan tannen stå i kantbitt som hindrer full erupsjon. Estetisk er tannstillingen ofte lite tilfredsstillende. Hvis feilstillingen er av funksjonell betydning, rettes den så snart sentralene har tilfredsstillende rotdannelse og barnet er modent for det samarbeidet som er nødvendig for å gjennomføre behandling. Den estetiske vurderingen gjøres i samråd med barnet og de foresatte, og tidlig behandling på estetisk grunnlag (som egen behandlingsfase) settes bare i gang hvis de virkelig ønsker det. I en del tilfeller er det ved sentralenes frembrudd så sparsomt med benstøtte inntil kjevespalten at tippinger eller rotasjoner bare delvis kan korrigeres, eller ikke kan foretas før etter bentransplantasjonen. En distaltippet tann kan vanskeliggjøre tilgangen til spalten ved bentransplantatoperasjonen.

Kjeveortopedisk korreksjon tar 3–6 måneder. Vi bruker enkel apparatur montert på sentralene og 2. melkemolarer. Den kjeveortopediske buen aktiveres med spiralfjærer i sidesegmentene for frontal ekspansjon (Fig. 1). Er det dyp invertering, heves bittet midlertidig med komposittoppbygging på en egnet melkemolar på hver side. Etter korreksjonen limes en enkel retainer palatinalt på sentralene. Denne blir vanligvis stående til neste behandlingsfase. Circa halvparten av barna gjennomgår slik behandling førbentransplantasjonen.

Tidlig transversal ekspansjon
Kryssbitt på spaltesiden forekommer forholdsvis ofte. Mange av disse er enkle og lokale og begrenser seg til feilstilling av melkehjørnetannen. Dersom det er lateral tvangsføring av underkjeven, foretas om mulig enkel sliping. Videre finnes alle grader av kryssbitt. I de mest omfattende tilfellene er hele det laterale kjevesegmentet medialt dislokert (kollabert). Slike segmentdislokasjoner blir behandlet med transversal ekspansjon før bentransplantasjonen. Hensikten er å sikre at kjevesegmentene står i riktig posisjon i forhold til hverandre før bentransplantasjonen og å legge forholdene til rette for det kirurgiske inngrepet. Etter bentransplantasjonen er bare tannforflytninger mulig. Sementerte bånd på seksårsjeksler eller 2. melkemolarer og avtagbar Quad Helix benyttes (Fig. 2). Buen blir fjernet rett før operasjonen og satt på igjen umiddelbart etter inngrepet (på operasjons-salen) for stabilisering i tre måneder postoperativt. Ved transversal ekspansjon kan symptomfrie oro-nasale fistler bli større og symptomgivende (væske fra munnhule til nese ved drikking, vanskeligheter ved lyddannelse). Transversal ekspansjon påbegynnes derfor circa 6 mnd. før bentransplantatoperasjonen slik at eventuelle ulemper blir så kortvarige som mulig. Kirurgisk lukking av fistler kan oftest foretas samtidig med transplantasjonen.

Residivstendensen i tannbuen etter transversal ekspansjon er større enn i tilfeller uten spalte. Arrvevet i ganen synes å være hovedårsaken til dette. Riktig transversal interkuspidasjon er heller ikke alltid tilstrekkelig til å hindre delvis tilbakefall. Selv med stabiliserende palatinalbue kan permanente premolarer/hjørnetenner i enkelte tilfeller bryte frem palatinalt for denne. Retensjonsapparatur etter denne behandlingsfasen blir sjelden benyttet. Ulempen ved residiv veies i hvert tilfelle oppmot fordelen ved en behandlingsfri periode. Circa 25 % av barna har behov for transversal ekspansjon før bentransplantasjonen.

Dypt bitt
Hos små barn med dobbeltsidig totalspalte står premaxilla av og til uvanlig langt frem, og incisivene står i dypt bitt. Dette kan se dramatisk ut, men erfaring viser at etter bentransplantasjonen og videre vekst reduseres premaxillas feilstilling (9) (Fig. 3). En kirurgisk korreksjon av overgangsfolden, som ofte gjøres i 4–5 årsalder, har gjerne gunstig effekt. Vanlig kjeveortopedisk behandling har vært tilstrekkelig til å korrigere bitthøyden.

Bentransplantasjon til kjevespalten
Hovedhensikten med denne behandlingen er å skape kontinuitet i alveolarprosessen og dermed i tannrekken (6). En permanent lateral eller hjørnetann kan eruptere inn i det nye benet i det tidligere spalteområdet. Hvis pasienten mangler en brukbar lateral, kan man lukke luken kjeveortopedisk ved å mesialføre tennene i sidesegmentet (Fig. 4). Det er også andre fordeler ved bentransplantasjonen. Fortannssegmentet (premaxilla) i dobbeltsidige spalter er som regel bevegelig, og det stabiliseres etter bentransplantasjon. Ben legges inn på begge spaltesider under samme operasjon. Det kan oppnås bedre skeletal understøttelse av nesevingen, noe som bidrar til bedre symmetri av nesen, særlig i enkeltsidige tilfeller. Kløfter og konkaviteter i alveolarprosessen, ofte med trange fistler og vanskelige hygieneforhold, vil bli eliminert.

Bentransplantasjonen utføres vanligvis i 7–11-årsalder. Hvis det er et godt permanent lateralanlegg nær spalten, blir transplantatet lagt inn tidlig. Hvis ikke, er det optimale tidspunktet når hjørnetannen er nær frembrudd. Hos barn med dobbeltsidige spalter settes en stiv kantbue inn like før operasjonen for å stabilisere premaxilla før det kirurgiske inngrepet (Fig. 2 B). Etter tre måneder er det transplanterte benet normalisert i den grad at det selv stabiliserer, og apparaturen blir tatt av.

Behandling i det permanente tannsettet
Etter bentransplantasjonen følger gjerne en lang periode der kjeveortopeden overvåker erupsjon og bittutvikling. Videre kjeveortopedisk behandling avventes så lenge som mulig frem mot fullt permanent tannsett. Behandlingsplanen vil være individuelt tilpasset. I tillegg til de spalterelaterte særtrekkene kommer andre malokklusjonstrekk inn i bildet i varierende grad

Agenesier/tanntap
En alminnelig problemstilling ved behandling av individer med spalte er at det er agenesi av den permanente lateralen, eller at den må fjernes pga. dårlig kvalitet eller ugunstig posisjon. Kjeveortopedisk lukking av luken er mulig i circa 90 % av disse tilfellene (6) (Fig. 4 og 5). Midtlinjen i overkjevens tannrekke er forskjøvet mot spaltesiden før behandling i enkeltsidige totalspalter med agenesi eller tap av lateralen. Kjeveortopedisk mesialføring av tennene i sidesegmentet er utfordrende. For å rette midtlinjen best mulig, er ofte både intramaksillær, intermaksillær (Fig. 4 B) og ekstraoral forankring (ansiktsmaske) nødvendig. Den aktive behandlingen vil kunne avsluttes langt tidligere med kjeveortopedisk lukking enn med kombinert kjeveortopedisk/protetisk behandling (10). Autotransplantasjon til spalteregionen foretrekkes fremfor etsebro eller konvensjonell protetikk når forholdene ligger til rette for det. Autotransplantasjon kan utføres 4–6 mnd. etter bentransplantasjonen. Vi har foreløpig ikke behandlet med enkelttannsimplantat til spalteregionen.

Sentralen på spaltesiden går av og til tapt pga. misdannelse. Agenesi av 2. premolar på spaltesiden er ikke uvanlig. En premolar fra underkjeven eller fra ikke-spaltesiden i overkjeven autotransplanteres til luken hvis plassforholdene tilsier det (Fig. 6).

Feilstilte/retinerte hjørnetenner
De fleste permanente hjørnetenner på spaltesiden spontan-
erupterer palatinalt for tannrekken. Hos circa 25 % av våre pasienter med enkeltsidig totalspalte er hjørnetannen blitt frilagt kirurgisk (11). Det er mange årsaker; horisontal/ mesial frembruddsretning, nær relasjon til sentralen på spaltesiden med fare for rotresorpsjon, markant plassmangel, sterkt forsinket erupsjon. Det er vanlig å lime feste med sleper på tannen ved frilegging slik at fremføring med kjeveortopedisk apparatur kan begynne straks. Retinerte hjørnetenner er langt mindre vanlig hos pasienter med dobbeltsidige enn med enkeltsidige spalter.

Ansiktsform og vekstproblematikk
Individer med totalspalter er gjerne høyvinklede (stor fremre ansiktshøyde og liten bakre høyde). Maxilla er kort antero-posteriort, og begge kjevene er tilbakeliggende. Maxilla blir relativt mindre fremstående enn mandibula frem mot voksen alder (9,12). Den nødvendige kirurgiske leppe- og ganelukkingen hemmer veksten i overkjeven i varierende grad og kan omfatte både sagittal-, vertikal- og transversalplanet. I den kjeveortopediske behandlingsplanleggingen står vi derfor relativt ofte overfor kasus med underbitt, lateralt kryssbitt og mangelfull vertikal overlapping. De aller fleste kjeveortopediske behandlinger gir et godt eller akseptabelt resultat. Omkring 10 % av ungdommene med totalspalte står likevel igjen med et objektivt behov for ortognatisk kirurgi og får tilbud om det (Fig. 7). Der det lar seg gjøre å forutsi behovet for ortognatisk kirurgi tidlig, begrenser vi behandlingen i blandingstannsettet og det unge permanente tannsettet til å sørge for at alle tenner kommer frem, og skaffe en jevn, mest mulig symmetrisk tannbue i overkjeven. Foreløpig har vi ingen sikker metode til på et tidlig tidspunkt å forutsi de mer moderate tilfellene av veksthemming i overkjeven. Underkjeven vokser lenger og har senere vekstspurt hos individer med totalspalte enn uten spalter (9,12).

Retensjon
Etter kjeveortopedisk behandling er det et stort behov for stabilisering av tennene i sin nye posisjon. En hjørnetann som er ført inn på lateralens plass, deroterte fronttenner og ekspandert hjørnetannsbredde må særlig retineres. Standard er limt retainer fra hjørnetannen på ikke-spaltesiden til 1. premolar på spaltesiden (Fig. 5 D). Dersom det etter en tid blir gjentatte problemer med en såpass lang retainer, reduseres den til å omfatte bare fire tenner; to på hver side av den tidligere spalten. Noe reduksjon av transversal tannbuebredde distalt for retaineren må aksepteres. Retainertråden i overkjeven ansees som en varig ordning. I underkjeven bruker vi limt retainer fra hjørnetann til hjørnetann. Denne fjernes etter de samme vurderinger som i ikke-spaltekasus.

Isolerte ganespalter
Ansiktsformen ligger vanligvis i området høyvinklet og retrognat, og tannbuene er noe korte, med plassmangel som resultat. Som regel er forholdet mellom kjevene tilfredsstillende (13). Det er noe økt hyppighet av agenesier i begge kjever (særlig 2. premolarer). Kjeveortopedisk behandling skiller seg ikke særlig fra behandling av barn og ungdom uten spalte med samme kjeveortopediske diagnose, og barna henvises til lokal kjeveortoped. Ofte vil standard behandling med ekstraksjon av fire premolarer og med fast apparatur være løsningen. Barna følges i spalteteamet med noen års mellomrom til veksten er avsluttet.

Leppe-kjeve-spalter
Denne gruppen er svært variert, fra inkomplette leppespalter med normal alveolarprosess og tannrekke (sjelden) til tilfeller med behov for bentransplantasjon på begge sider og agenesi av begge lateralene. Det er svært ofte atypiske dentale forhold i området svarende til spalten selv om det ikke er noen synlig bendefekt i alveolarprosessen. Avvikene gjelder lateralens form, posisjon eller antall. Kjeveortopedisk behandling skiller seg ikke fra den som gis barn/ungdom uten spalte med samme kjeveortopediske diagnose, og barna henvises til lokal kjeveortoped.

I tilfeller der det er spalte i alveolarprosessen, vil det være behov for bentransplantasjon, og forholdene lokalt vil være som hos barn med totalspalter (Fig. 8). Vanskelighetene ved kjeveortopedisk behandling vil likevel være langt færre enn for individer med totalspalte. Veksten generelt i overkjevn er normal (13), og det er ikke arrvev i ganen. Barna følges av kjeveortopeden i spalteteamet med individuelt tilpassede intervaller frem til bentransplantasjon, og deretter med noen års mellomrom til veksten er avsluttet.

Samarbeid med andre tannleger
Allmenntannlege/primærtannlege
Barn født med spalte har spesielle behov når det gjelder tannhelse. De vil komme mer i kontakt med helsevesenet og behandlere enn vanlig, og så langt mulig bør disse kontaktene være hyggelige og positive. God profylakse er derfor av stor betydning, særlig slik at vonde og kanskje skremmende behandlingsseanser kan unngås i småbarnsalder. En nyere nederlandsk undersøkelse har vist at barn med spalte har høyere risiko for å få karies tidlig i melketannsettet enn barn uten spalte (14). Når foreldre møter spalteteamet første gang (på "dags-kurset", se intervju med spesialsykepleier, side 832) holder også kjeveortopeden i teamet en orientering. Fluortabletter anbefales fra 6-måneders alder, og det presiseres at de vanlige rutiner for regelmessig kontakt med lokal tannlege skal følges. Foreldrene oppfordres til å komme tidlig i gang med å gi barnet gode munnhygiene-vaner, og til å legge omtanke i sunt kosthold og gode spisevaner.

Barnets primærtannlege vil kunne møte særlige utfordringer. I spalteområdet kan tennenes kvalitet og/eller stilling vanskeliggjøre rengjøring, inspeksjon og eventuelt behandling. Prinsippet at alle melketenner skal vedlikeholdes godt for å kunne beholdes lengst mulig, gjelder i særlig grad hos barn med spalte. De permanente incisivene nær spalten har ofte emaljedefekter eller avvikende kroneform. Disse vil kunne kreve ekstra behandling både av hygienemessige og estetiske årsaker. En melketann som står i spaltekanten vil opprettholde bensubstans i området, og må stelles og beholdes selv om den ikke står i funksjonelt god posisjon. Tidlig ekstraksjon av en tann her vil kunne åpne opp en asymptomatisk fistel og skape problemer. Tidlig ekstraksjon av melkemolarer vil kunne gi tilleggsproblemer som f.eks. retinerte permanente tenner pga. plassmangel forårsaket av vandringer.

Kjeveortopedisk behandling i blandingstannsettet er også ofte avhengig av sunne melkemolarer i overkjeven som forankringstenner. Plastikkirurgen kan som regel være behjelpelig med å ekstrahere tenner når barnet er i narkose i forbindelse med et annet inngrep. Dette kan være aktuelt særlig for nedkarierte melketenner uten restaureringsmulighet. Det er imidlertid verken utstyr eller kapasitet til konservativ tannbehandling i narkose ved seksjonen. Kjeveortopeden i spalteteamet ser de barna som har hatt leppespalte (med eller uten ganespalte) første gang som fireåringer, og vi ser de som har hatt isolert ganespalte for første gang når de er seks år. Etter dette første besøket sender vi et orienteringsskriv til det enkelte barns tannlege, og vi ønsker på den måten å opprette en kontakt som kan være verdifull for alle parter.

Tidspunktet for avsluttende undersøkelse og registrering er avhengig av spaltetypen. De som har hatt totalspalte innkalles når de er tjueen år, de andre i slutten av tenårene. De ungdommene som da har en limt retainer i overkjeven, får med seg et skriv med kopi til tannlegen sin. I dette orienterer vi om eget ansvar for videre ettersyn av retaineren. På Odontologisk seksjon har vi ikke kapasitet til livslang oppfølging, men vil selvfølgelig hjelpe ved spesielle problemer.

Andre tannleger (spesialister/spesialtannleger)
Det tetteste samarbeidet har kjeveortopedene i teamet med spalteteamets protetiker. En del av pasientene våre har emaljehypoplasier, misdannede kroner, tapptenner eller agenesier i overkjevens front. Arbeidet med estetiske forbedringer blir gjerne gjort ved avslutningen av den kjeveortopediske behandlingen. På det tidspunktet lages også protetiske erstatninger i spalteområdet for de få pasientene som trenger det (10). Enkelte ganger har vi større felles oppgaver (Fig. 7). En annen nær samarbeidspartner er oralkirurgen som er diskusjonspartner og rådgiver når det gjelder tanntransplantasjoner (Fig. 6) og ortognatisk kirurgi (Fig. 7). Frilegging, ev. fjerning av retinerte tenner i forbindelse med den kjeveortopediske behandlingen, ligger også innenfor oralkirurgens område. All ortognatisk kirurgi utføres på Rikshospitalet. Det samme gjelder de andre inngrepene som er nevnt ovenfor i størst mulig grad. Når det er mulig, kombineres disse med planlagte plastikkirurgiske inngrep. Periodontist og/eller endodontist kontaktes i de få tilfellene der det oppstår en lateral resorpsjon i emalje-sementgrensen på en tann i spalteranden (15). Faren for slik resorpsjon øker når bentransplantatet legges inn senere enn ved optimalt erupsjonsstadium. Denne kan utvikle seg hurtig og kreve rask behandling. Utenlandskfødte barn som kommer til Norge med mangelfull behandling fra hjemlandet kan være kandidater for sen bentransplantasjon.

Et annet sjeldent forhold som kan nødvendiggjøre behandling hos periodontist er et bentransplantat av mindre god kvalitet, dvs. med lavere benhøyde enn ønsket. Hvis hygienen ikke er særdeles god, kan det oppstå gingivale/periodontale problemer på de tannflater som vender mot spalten. Vårt prinsipp er at barn/ungdom med totalspalter skal få kjeveortopedisk behandling sentralt. Det kan være tilfeller der belastningen blir stor for pasient og foresatte på grunn av lang og tidkrevende reisevei, og foresatte ønsker behandling lokalt. Løsningen er gjerne at oversiktlige, aktive deler av behandlingen kan gjøres lokalt i samarbeid med kjeveortopeden i spalteteamet, mens behandlingsplanlegging og standardundersøkelser foregår i teamet. Vi er ellers takknemlige for å få hjelp med enkle, akutte kjeveortopediske problemer. Kjeveortopedisk behandling av noen pasienter i forbindelse med ortognatisk kirurgi foregår lokalt. I disse tilfellene har spalteteamets kjeveortoped rollen som koordinator mellom behandlende kjeveortoped og oralkirurg. Som nevnt i tidligere avsnitt vil barn/unge med andre spaltetyper enn totale, og som utgjør circa sytti prosent av spalte-populasjonen, ha nær de samme kjeveortopediske behov som andre i sin aldersgruppe. De vil enklest og best behandles hos lokal kjeveortoped. De vil imidlertid også bli innkalt til rutineundersøkelser og registreringer i spalteteamet med lange intervaller.

Veien videre
Den kjeveortopediske behandlingsmodellen i Oslo-teamet er godt beskrevet i faglitteraturen Resultatene er veldokumenterte og relativt gode (8,10,11,16,17). Fortsatt deltagelse i forskning og internasjonalt samarbeid er en forutsetning for videreutvikling. Resultater av slikt arbeid vil vise vei videre, så norske barn som er født med spalte til enhver tid skal kunne tilbys den best mulige kjeveortopediske behandling.

Referanser

1. Harvold EP. Observations on the development of the upper jaw by harelip and cleft palate. Odont Tidskr 1947; 55: 289–305.
   
2. Harvold EP. Prinsippene for den kjeveortopediske behandlingen av overkjeven ved ensidig total ganespalte. Nor Tannlægeforen Tid 1949; 59: 359–416.
   
3. Bøhn A. Nye protetiske oppgaver i behandlingen av pasienter med hareskår og ganespalte. Nor Tannlægeforen Tid 1949; 59: 403–7.
   
4. Bøhn A. Retention constructions, following Mr. Harvold’s method of repositioning of the maxillary complex in cleft palate cases. Trans Eur Orthod Soc 1951; 219–21.
   
5. Ramstad T. Post-orthodontic and post-prosthodontic occlusion in adult complete unilateral and bilateral cleft subjects. Cleft Palate J 1973; 10: 34–50.
   
6. Bergland O, Semb G, Åbyholm FE. Elimination of the recidual alveolar cleft by secondary bone grafting and subsequent orthodontic treatment. Cleft Palate J 1986; 23: 175–205.
   
7. Tindlund R, Rygh P, Bøe OE. Orthopedic protraction of the upper jaw in cleft lip and palate patients during the deciduous and mixed dentition periods in comparison with normal growth and development. Cleft Palate Craniofac J 1993; 30: 182–94.
   
8. Semb G, Shaw WC. Orthodontics. In: Watson A, Sell D, Grumwell P, editors. Management of Cleft Lip and Palate. Oxford: Livingstone; 2000; p. 305–32.
   
9. Semb G. A study of facial growth in patients with bilateral cleft lip and palate treated by the Oslo CLP team. Cleft Palate Craniofac J 1991; 28: 22–39.
   
10. Ramstad T, Semb G. The effect of alveolar bone grafting on the prosthodontic/reconstructive treatment of patients with unilateral complete cleft lip and palate. Int J Prosthodont 1997; 10: 156–63.
    
11. Semb G, Schwartz O. The impacted tooth in patients with alveolar clefts. In: Andreasen JO, Kølsen Petersen J, Laskin DM, editors. Textbook and color atlas of tooth impactions. Copenhagen: Munksgaard; 1997: p. 332–48.
    
12. Semb G. A study of facial growth in patients with unilateral cleft lip and palate treated by the Oslo CLP team. Cleft Palate Craniofac J 1991; 28: 1–21.
    
13. Semb G, Shaw WC. Facial growth in orofacial clefting disorders. In: Turvey TA, Wig KWL, Fonseca RJ, editors. Facial clefts and craniosynostosis. Principles and management. Philadelphia: WB, Saunders Co; 1996: p. 28–56.
    
14. Bokhout B. Dental caries in children with cleft lip and/or palate. [thesis]. Amsterdam: Vrije university; 1996.
    
15. Gerner NW, Hurlen B, Bergland O, Semb G, Beyer-Olsen EMS. External root resorption in patients with secondary bone grafting of alveolar clefts. Endod Dent Traumatol 1986; 2: 263–6.
    
16. Shaw WC, Asher-McDade C, Brattstrøm V, Dahl E, Mars M, McWilliam J, et al. Intercenter clinical audit for cleft lip and palate. A preliminary European investigation. In: Jackson IT and Sommerlad BC, editors. Recent advances in plastic surgery. London: Churchill Livingstone, 1992; p. 1–15.
    
17. Friede H, Enemark H, Semb G, Paulin G, Åbyholm F, Bolund S, et al. Craniofacial and occlusal characteristics in unilateral cleft lip and palate patients from four Scandinavian centers. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1991; 25: 269–76.

Adresse: Odontologisk seksjon, Plastisk kirurgisk avdeling, Rikshospitalet, 0027 Oslo. E-post: elisabeth.ronning@rikshospitalet.no

Nor Tannlegeforen Tid 2000; 110: 818–25.