Den bedste tandpleje i hele Lönneberga

Siden 1974 har Sverige haft nordisk rekord i tilskud til tandpleje for voksne. Norge giver ingenting. Men faktisk er der omtrent ingen forskel på de nordiske befolkningers tandsundhed.

I hele Lønneberga, i hele Småland og i hele Sverige, og hvem ved, måske i hele Norden, har der aldrig eksisteret en pige, der har haft mere ondt af sig selv end Lina den dag, hun måtte løbe efter karlen Alfreds hest med en tråd bundet om sin tand der smertede noget så vederstyggeligt.

Meget er forandret siden drengen Emil – for hans idé var det naturligvis – for én gangs skyld lagde skarnsstregerne til side og forsøgte sig inden for odontologien. I dag ville Lina have haft et to-årigt bas-tandvårds-abonnemang hos sin tandlæge.

Kendere af Astrid Lindgrens bøger om Emil vil huske at tricket med hesten ikke virkede – Lina løb simpelthen for stærkt – men at tanden dog kom ud til sidst med smedens hjælp. I dag havde den sikkert fået lov at sidde. Med det regeringsfastsatte högkostnadskydd kunne Lina have fået en mere avanceret løsning.

Det store fællesnordiske spørgsmål er så, om basistandpleje og høj-udgiftsbeskyttelse egentlig er godt for Linas tænder? Ville hun ikke have haft fuldt så funktionsdygtigt et tandsæt dersom hun i stedet havde boet i Norge hvor hun skulle have betalt hele behandlingen selv? Eller ville Lina måske have haft de bedste chancer, hvis hun havde boet i Danmark eller Finland, hvor man har en mellemting mellem de svenske og de ikke-eksisterende norske tilskud?

Har man på forhånd meget klare meninger om dette, eksempelvis at "vores system er det bedste i verden", bør man nok overveje at stoppe læsningen. På den anden side er der trøst at hente i det faktum at overvejelser af denne art må basere sig på økonomisk og sociologisk talmateriale som rummer rigelige muligheder for kritik. Man vil altid kunne henvise til at dette eller hint materiale ikke kan anvendes, fordi der er brugt forskellige metoder i de forskellige nordiske lande, eller fordi befolkningerne, ernæringen eller slet og ret mentaliteten er forskellig.

Samtidig må man gøre sig klart at svarene ikke kan findes i en simpel cost-benefit model. Tandplejens finansiering i det spæde årtusinde må også afhænge af hvordan samfundet betragter det at få sine tænder tilset og behandlet.

Er tænderne en del af kroppen, og bør sygdomme i tænder og mundhule dermed være økonomisk ligestillet med andre sygdomme? Eller skal man snarere sammenligne tandpleje med pedicure og frisørfaget hvor det er op til den enkelte borger at lægge et niveau for indsatsen alt efter forfængelighed og pengepung?

Spørger man tandlægerne selv, er der ingen tvivl om, at de fagligt set føler sig mest beslægtet med lægerne. Det kan man også se på uddannelserne. Eksempelvis i Danmark, hvor de tidligere tandlægeskoler i dag er fuldt indlejrede i de sundhedsvidenskabelige fakulteter.

Lina betaler stor del selv
Men ser man på finansieringen af tandplejen, tegner der sig et andet billede.

Alle landene har særlige regler for børn/unge, ældre, fysisk og psykisk handicappede samt eventuelt også socialt vanskeligt stillede. Men når man ser på Linas del af befolkningen – de voksne, erhvervsduelige uden markante sociale problemer – så er andelen af egenbetaling 100 % i Norge, 72 % i Danmark. Også i Sverige betaler patienterne selv en stor del af udgifterne til tandpleje. De fleste får refunderet noget gennem den svenske "bastandvård", men ved større protetikarbejde er tilskudsdelen lille. I Finland er der forskellig egenbetaling for henholdsvis voksne i gruppen født senere end 1956 (47 %) og gruppen født før 1956 (100 %).

Den voksne gennemsnitsnordboer betaler altså den langt overvejende del af tandbehandlingen selv. Endda med en stigende tendens. Den samlede egenbetaling af tandlægeregningen vokser set over hele Norden under ét.

Det vil dog være voldsomt forenklet at sige at denne tingenes tilstand er udtryk for, at samfundet bevidst opfatter tandlægens arbejde som mere beslægtet med frisørens end med lægens.

I Danmark er den høje egenbetaling et eksempel på den såkaldte salamitaktik hvor tilskuddene med årene settes langsomt ned ved de årlige forhandlinger om finansloven. Der har aldrig været en egentlig politisk debat om det ønskelige i så høj egenbetaling. Til gengæld er der ingen politikere som i dag har lyst til at anvise andre områder hvor man kunne spare for at finde penge til at nedsætte egenbetalingen.

Tilsvarende har både Sverige og Finland haft vilje til højere offentlige tilskudsprocenter, men er endt med at slække på ambitionerne i forbindelse med samfundsøkonomiske kriser.

Det er altså kortsigtede hensyn til statens finanser snarere end politiske overvejelser om den mest hensigtsmæssige finansiering af tandplejen der har været afgørende.

Trussel er motiverende
Imidlertid er der også folk som hævder at netop en høj egenbetaling er bedst for folketandsundheden. Det er den enkeltes egen opførsel og motivation som betyder mest når det gælder om at bevare sunde tænder livet igennem, lyder argumentet. Med den underforståede pointe at truslen om fremtidige store tandlægeregninger er langt mere motiverende end offentlige oplysningskampagner.

Det er især sundhedsøkonomer som hælder til den argumentation. Blandt dem Göran Karlsson, Handelshögskolan i Stockholm. I antologien Tandhälsan (Välfärdsprojektet, 1998) minder han om, at ethvert offentligt tilskudssystem fordyrer tandbehandlingen ud fra et samfundsøkonomisk perspektiv. Ikke alene koster administrationen af systemet penge, men tilskudene motiverer også patient og tandlæge til i fællesskab at nå frem til dyrere behandlinger end nødvendigt. Samtidig må man tænke på at tilskudene financieres via skatter, og at højere skatter altid fører til lavere samlet samfundsmæssig økonomisk produktion.

Der skal altså gode argumenter til, understreger Göran Karlsson, hvis man vil indføre eller opretholde offentlige tilskud.

Flere mulige gevinster
Over for de omkostninger, som tilskudene medfører, kan man opstille flere mulige gevinster. Blandt dem at udjævne indkomstforskelle blandt patienterne, at sikre patienterne mod høje, uventede udgifter og at motivere til flere forebyggende tandlægebesøg.

Den første gevinst aflives hurtigt. Tandlægeudgifterne er for små til at man kan bruge dem til at føre fordelingspolitik. Samtidig ser det ikke ud til, at tilskudene kommer fattige mere til gode end rige.

Den anden gevinst er derimod reel nok. Det kan være et hårdt slag for den personlige økonomi at skulle betale titusindvis af kroner til en omfattende tandbehandling, som den enkelte, som hovedregel, ikke kan siges selv at være skyld i. Men, understreger Göran Karlsson, dette er ikke noget argument for at give generelle tilskud til tandbehandling. Problemet kan klares ved at lave en høj-udgifts-beskyttelse (som nu findes i Sverige).

Göran Karlssons analyse af det spørgsmål, om patienterne vil gå oftere til kontrol hos tandlægen når de får tilskud, er den mest kontroversielle del af hans indlæg. Det opfattes nærmest som en selvfølge i den sundhedspolitiske debat, at befolkningen vil benytte sig mere af et tilbud når der er tilskud, og endnu mere når det er gratis. Men er det rigtigt?

Det amerikanske RAND-studie (Manning et al, 1985) opkaldt efter et amerikansk sygesikringsselskab er urmoder for alle studier af hvordan folk opfører sig under forskellige grader af tilskud til sundhedsydelser. I studiet blev et stort antal frivillige ved lodtrækning placeret i forskellige grupper der fik forskellig dækning af deres udgifter. Hvad angik tandlægeudgifter, viste det sig at den gruppe der slet ikke fik tilskud, gik mindre til tandlæge end de øvrige. Derimod var der ikke forskel på forbruget alt efter hvor meget tilskud man fik. De, der kun fik 25 % tilskud, gik lige så ofte som de der fik 95 %.

En af konklusionerne er, at tandlægebesøg med et økonom-udtryk er langt mindre pris-elastisk end de fleste andre goder. Der skal med andre ord en markant ændring i prisen til, før folk ændrer deres vaner.

Samtidig henviser Göran Karlsson til en svensk undersøgelse (Riksförsäkringsverket, 1991) der viste at kun 7 % af de patienter som kom sjældent til tandlæge angav økonomiske årsager.

Sammenfattende konkluderer Göran Karlsson, at det meget lille antal personer som kan forventes at gå mere til tandlæge, er ude af proportion med de omkostninger, som samfundet påføres ved at give generelt tilskud til tandbehandling.

Sociale skævheder
Da Karlsson skrev sin tekst, kunne han ikke vide, at Riksdagen kort tid efter ville vedtage den såkaldte bas-tandvård, der i dag giver alle voksne svenskere tilskud til tandlægebesøg. Netop motiveret med ønsket om at lokke flere til tandlægen!

Et væsentligt argument i den svenske debat stammer fra de nationale leveårs-undersøgelser (ULF, Socialstyrelsen, 1995). Her viste det sig, at andelen af patienter, som havde været til tandlæge inden for seneste to år var 81 % i den gruppe, som ingen uddannelse havde ud over grundskolen. Derimod havde 96 % af gruppen med postgymnasial uddannelse været til tandlæge i samme tidsrum.

En senere undersøgelse baseret på interview over telefon (Eureka research, Sveriges Tandläkareförbund, 1997) havde desuden vist, at den fattigste del af befolkningen havde reduceret sin efterspørgsel efter tandlægeydelser med 5 % i perioden 1994-97.

Disse sociale skævheder i forbruget af tandlægeydelser ville Riksdagen gerne gøre noget ved. Derfor har man nu fået bas-tandvård-systemet, hvor patienten kan vælge enten at tegne et to-årigt basis-tandpleje-abonnement hos sin tandlæge med et fast samlet tilskud eller at betale for hver enkelt ydelse hos tandlægen med varierende tilskud efter ydelsens karakter.

Påvisningen af de sociale skævheder har altså haft afgørende betydning i den svenske debat.

Men det er vigtigt at huske, at der er et missing link mellem studiets påvisning af sociale forskelle og vedtagelsen af bas-tandvård. Der er intet forskningsmæssigt belæg for at hævde at den sociale forskel vil ændres af de nye tilskud.

Varierende tilskud
I Danmark har man længe haft et system med generelt tilskud til tandbehandling. Tilskuddet fra den offentlige sygesikring varierer efter ydelse med et samlet gennemsnit på 28 % af tandlægeregningen.

I Finland er der forskel på hvor meget den enkelte voksne modtager i offentligt tilskud til sin tandbehandling. Alle der er født efter 1956 har ret til tilskud fra den offentlige sygesikring KELA. Det ville (1997) sige 2,6 millioner mennesker ud af den samlede befolkning på 5,1 millioner. Gennemsnitligt 380 000 personer svarende til 12 % af de omfattede får årligt tilskud fra KELA.

Patienten betaler det fulde beløb til tandlægen og sender derefter regningen til KELA som refunderer en del af beløbet afhængigt af ydelsen.

I Danmark, og sikkert også i Finland, kan man møde folk som med stor overbevisning hævder, at sådanne systemer, hvor den enkelte får et vist tilskud – og dermed tilskyndelse til at gå til tandlæge – men ikke af en størrelse, der opmuntrer til overdrevne udgifter, er det helt ideelle.

Undersøgelse i Norge
De norske samfundsodontologer Dorthe Holst og Jostein Grytten, Oslo Universitet, interesserer sig for, hvordan tilskud ændrer udbud og efterspørgsel på markedet for tandlægeydelser. Desuden for om et eventuelt lavere forbrug af ydelserne har betydning for den faktiske tandsundhed.

Deres resultater, som bl.a. er publiceret i den svenske antologi Tandhälsan (Välfärdsprojektet, 1998), tyder ikke på en dårligere tandsundhed i Norge, hvor man ingen tilskud har, i forhold til Sverige der har haft tilskud siden 1974.

I Norge er der et meget lille udækket behandlingsbehov blandt 20-65 årige vurderet ud fra standardiserede kliniske kriterier. Holst og Grytten konkluderer:

"Således kan man sige, at den voksne befolkning i Norge ikke har været påført unødvendige plager på grund af manglende subsidiering af tandplejen".

Sammenligningen er også gjort med hensyn til socialgrupper. Man kunne tænke sig, at de svenske tilskud havde givet mere ligelig adgang til ydelserne, men det er ikke tilfældet. Både i Norge og Sverige er der meget lille forskel mellem rige og fattiges forbrug af tandlægeydelser.

Ser man på hvilke ydelser der er leveret, optræder der imidlertid visse markante forskelle mellem de to nabolande. Først og fremmest har svenskerne flere kostbare restaureringer (kroner, broer etc) sammenlignet med nordmændene.

Det hører med i billedet at de data der ligger til grund for sammenligningen er ældre end den nye svenske basistandpleje. Tidligere havde svenskerne ikke generelle tilskud men til gengæld fuld dækning for årlige udgifter over et vist beløb (i en periode 750 SEK, senere 1 300 SEK). Den tilskudsmodel rummer en indbygget fristelse for tandlæge og patient til sammen at nå frem til en relativt dyr behandling. Holst og Gryttens sammenligning viser, at sådan er det også gået. Der var markant flere dyre behandlinger i Sverige.

Den norske undersøgelse er ikke i sig selv nogen dokumentation for at de udførte dyre behandlinger i Sverige har været overbehandling. Konklusionen ligger imidlertid nær, idet sammenligningen ikke viser dårligere tandstatus hos nordmændene. Samtidig må man formode at det svenske systems fædre og mødre selv har haft en fornemmelse af at der forekom overbehandling. Systemet er jo ændret, så man ikke automatisk får støtte til behandlinger over et vist, relativt lavt årligt beløb. Der er ganske vist nu et högkostnadskydd, men det vil være få patienter som når op i dette område. Og de skal trods alt have flere tusinde kroner op af lommen selv (nøjagtig hvor mange, afhænger af ydelsen).

Det fremgår af Holst og Gryttens tekst, at de svenske data dækker de længste tidsserier, omfatter flest personer og er mest detaljerede når det gælder forskellige alders- og sociale gruppers forbrug af tandlægeydelser.

Det kan altså se ud til, at Sverige for sine milliarder i tilskud om ikke andet har opnået et højere niveau end de øvrige i Norden når det gælder kortlægningen af forbruget af tandlægeydelser.

Det ville Lina have sat pris på
De norske samfundsodontologer understreger, at selvom de ikke har fundet tegn på bedre tandsundhed hos den svenske, støttede befolkning, så kan tilskuddene godt have haft en værdi. Man kan forestille sig, at de svenske behandlinger har længere holdbarhed, hvilket i givet fald er et gode for patienten.

Samtidig understreger Holst og Grytten, at de ikke har gjort forsøg på at lave en æstetisk vurdering i undersøgelsen. Det er altså muligt at de svenske patienters tænder simpelthen ser bedre ud end nordmændenes.

Absolut en omstændighed som Lina ville have sat pris på. Ikke bare ville hun have sluppet for trængslerne med at følge Emils kreative forslag. Hun ville også have bevaret et komplet tandsæt og have haft noget nemmere ved at tryllebinde karlen Alfred med et perfekt smil. Det kunne godt knibe af og til, som mange sikkert husker.

Men dén historie har Astrid Lindgren jo allerede fortalt.

Morten Andersen